Il est bon de rappeler que si nous avons accepté de mettre en place un AcBUS sur une partie de notre activité en coloscopie, c’est pour éviter une baisse de cotations conformément à la hiérarchisation des actes effectuée il y a plus de huit ans.

Actuellement, dans un contexte particulièrement difficile, l’AcBUS, basé sur les recommandations de nos sociétés savantes, ne peut en aucun cas être renégocié sauf si l’ensemble de la profession accepte de diminuer la cotation des actes de coloscopie, conformément aux souhaits du Pôle de Nomenclature, il y a quelques années.

Pour notre part, nous ne sommes pas favorables à une telle démarche alors que nous avons obtenu, depuis dix ans, la possibilité de rester à un tarif identique grâce à notre action syndicale et à elle seule.

D’autres nuages s’amoncellent dans le cadre des négociations et nous devons, plus que jamais, montrer que l’ensemble des hépato-gastroentérologues hospitaliers et libéraux respecte les référentiels.

Un certain nombre d’hépato-gastroentérologues libéraux ont voulu, bien avant d’autres, la mise en place de la Fédération de la FSMAD pour mieux coordonner les actions de la spécialité et faciliter des actions dynamiques dont l’ensemble des hépato-gastroentérologues a besoin. Coordination et concertation ne peuvent, en aucun cas, dire représentation comme le voudrait le petit nombre de collègues hospitalo-universitaires et, en particulier, le Secrétaire Général de la SNFGE.

L’évolution de la FMC dans son organisation, au niveau national, et la mise en place de l’EPP montrent très clairement qu’il existe, à côté des sociétés savantes, à côté de notre association paritaire FMC-HGE, une représentation de l’organisation professionnelle qui repose essentiellement sur le rôle du SYNMAD. Le CREGG, dont nous avons été un des fondateurs, ayant un rôle de boîte à idées particulièrement important au cours de ces vingt dernières années pour faire bouger un certain nombre de lignes, la FMC-HGE ayant un rôle fondamental dans l’organisation indépendante de notre FMC, indépendance particulièrement importante vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique qui doit être associée dans la réalisation mais, en aucun cas, dans l’élaboration des programmes. Nos sociétés savantes ont, par ailleurs, un rôle fondamental dans l’élaboration des référentiels qui sont proposés à la Haute Autorité de Santé. Mais en ce qui concerne l’organisation professionnelle, les négociations avec l’Assurance Maladie, le Ministère et le Gouvernement dans toutes ses structures, reposent uniquement, sur l’action du SYNMAD à travers l’UMESPE et la CSMF. Quelles que soient les volontés de contournements de certains, en France, l’organisation professionnelle repose sur les syndicats. Ce sont eux qui ont l’expertise des négociations, qui savent s’opposer avec fermeté et vigilance aux nombreux pièges que tendent les administrations et assurent, au quotidien, la défense des hépato-gastroentérologues plus encore libéraux qu’hospitaliers face aux multiples obstacles que jalonnent notre vie professionnelle. C’est la raison pour laquelle connaissant l’importance future de l’EPP, nous avons été à l’origine du Collège EPP-HGE reconnu dès mars 2006 par la Haute Autorité de Santé dont l’accréditation vient d’être renouvelée pour 3 ans et qui garantit que l’organisation de l’EPP pour les libéraux est indépendante des structures hospitalières de même que l’organisation de l’EPP et des hospitaliers reposent sur leur CME. Des outils peuvent et doivent être élaborés en commun, mais il est hors de question que l’Évaluation des Pratiques Professionnelles soit faite par ceux qui n’exercent pas dans les mêmes conditions et nous sommes, dans ce domaine, comme nous le sommes pour la FMC, pour la parité et la démocratie.

En ce qui concerne les situations potentiellement à risques, comme nous l’avons écrit précédemment, elles ne concernent pas les hépato-gastroentérologues et nous laissons ce champ aux collègues hospitalo-universitaires qui souhaitent s’y investir car elles ne correspondent pas à la pratique de ville ou d’établissements de soins privés, mais à une recherche hospitalo-universitaire favorisée par des règlements administratifs dont la pertinence pratique n’est pas évidente.

À travers les négociations en cours sur la CCAM des actes techniques, sur la permanence des soins, sur la réforme des consultations, sur l’ouverture d’un secteur optionnel, tous ces champs qui font votre quotidien reposent sur l’expertise et la pugnacité du SYNMAD.

Au moment où une campagne de presse inacceptable prépare des mesures drastiques sur l’utilisation du secteur 2, il est important de souligner que les hépato-gastroentérologues, trop souvent mis en cause par d’autres spécialités dans leurs pratiques quotidiennes, respectent à la fois accessibilité des soins face aux dépassements et responsabilité vis-à-vis de la communauté médicale et des patients en suivant, avec assiduité, des réunions de formation continue. La participation de ceux qu’on appelle « les hépato-gastroentérologues de terrain» aux formations que nous avons organisées dans le cadre du Collège d’Hépato-Gastro-Entérologie au cours de ces derniers mois : sur l’utilisation de la capsule, des techniques modernes de mucosectomie et d’imagerie endoscopique, de proctologie, d’hépatologie sont des éléments concrets qui montrent aux autorités de tutelle que la démarche qualité est devenue une routine dans notre spécialité. Au moment où certains veulent remettre en cause, dans le cadre d’une troisième étape de la CCAM, la valeur tarifaire de la gastroscopie et de la coloscopie, cette assiduité est un moyen important que nous avons pour nous défendre.

L’accessibilité aux soins, à travers l’évolution des dépassements, est une préoccupation majeure des hommes politiques et des décideurs. Les chiffres que nous avons montrés au Conseil d’Administration du SYNMAD, ou lors des réunions auxquelles vous avez participé, rappellent que 60% des hépato-gastroentérologues exercent en secteur 1 et que, pour ceux exerçant en secteur 2, le taux de dépassement moyen est de 30% au-delà du tarif de la Sécurité Sociale. Nous sommes très loin des chiffres des 10% des spécialités chirurgicales, dépassant de 4 à 10 fois le tarif de base. Ces chiffres également réfutent ceux publiés, il y a un an par la DREES, que nous n’avions pas compris et qui avaient permis à MG France, de stigmatiser la profession à travers des dépassements pris sur des actes de coloscopie. Seul bémol dans ce tableau idyllique, le pourcentage de praticiens hépato-gastroentérologues exerçant à Paris dans le secteur 2, avec des tarifs nettement plus élevés que ceux de leurs confrères exerçant dans les autres départements. Malheureusement, les décideurs se font soigner à Paris, et nous faisons un appel solennel à la responsabilité de nos confrères pour limiter les effets de situations qui sont financièrement très différentes de l’ensemble de la communauté des hépato-gastro-entérologues utilisant le secteur 2 et à fortiori de la grande majorité installée en secteur 1. Un petit mot à ce niveau : Il faut diffuser aux jeunes confrères l’impérieuse nécessité de s’installer en secteur 2 quitte à prendre immédiatement l’option de coordination si l’environnement n’est pas favorable à des dépassements réguliers. Même si le secteur 2 va être mis en cause dans la loi, il gardera, n’en doutons pas, une plus grande flexibilité que les confrères qui sont actuellement bloqués dans le secteur 1. C’est d’ailleurs, tout le paradoxe et la difficulté de l’action syndicale, nous sommes amenés à bâtir en urgence un secteur optionnel ou à laisser le gouvernement légiférer et ceci, dans un premier temps, pour les spécialités de plateaux techniques, des anciens chefs secteur 1, et les praticiens exerçant en secteur 2, alors que la plus grande partie des hépato-gastroentérologues qui se trouve au bas de l’échelle des revenus de la spécialité exerce en secteur 1. La même problématique bien sûr se retrouve dans de nombreuses spécialités cliniques encore moins favorisées.

La dichotomie entre deux secteurs d’activité est dépassée, si nous échouons dans la construction rapide d’un secteur optionnel avec des compléments solvabilisés par les complémentaires, la situation de nombreux confrères deviendra dramatique à court et à moyen terme. Malheureusement, les caisses de l’État et de l’Assurance Maladie sont vides et le gouvernement a très habilement utilisé les mots d’ordre inconséquents des coordinations et de quelques syndicats médicaux, notamment de spécialités chirurgicales, pour retourner les patients contre nous. Nous avions stigmatisé, il y a quelques années, le danger de mots d’ordre « liberté tarifaire, secteur 2 pour tout le monde » sous-tendant le message, « les patients paieront parce que je le vaux bien », nous avons un effet contraire encore plus rapide que ce que nous avions imaginé. Ne négligeons pas, dans nos rapports, avec les décideurs locaux le rôle important que jouent désormais les associations de patients.

Nous espérons que les longues journées de négociations qui s’ouvrent devant nous, dans un contexte extrêmement difficile, nous permettront comme nous l’avons fait au cours de ces dix dernières années, de préserver l’essentiel de vos intérêts, et nous remercions encore tous ceux qui, en participant à nos actions de formation, se forment mais également nous confortent par leur présence.

Il faut savoir lire entre les lignes et comprendre que la présentation du Ministre du Budget demandant à l’Assurance Maladie 5 milliards d’économies en 2009 pour respecter les critères de Bruxelles peut avoir un effet direct sur la nomenclature d’endoscopie digestive. Comme vous le savez, la hiérarchisation, issue du travail du Pôle Nomenclature et des experts nommés par les sociétés savantes, a eu un résultat décevant. Par notre action syndicale, nous avons bloqué, avec votre soutien et celui de plusieurs spécialités, cette mise en place défavorable en demandant des crédits de restructuration et en refusant la notion d’actes perdants. Nos honoraires médicaux ne sont pas en France à leur juste valeur, même si certaines spécialités sont moins défavorisées que d’autres, il n’est pas acceptable de diminuer la valeur financière de certains actes pour améliorer ceux qui, à juste titre, devraient bénéficier de revalorisations. Dans le cadre de restructurations, il faut toujours qu’il y ait un investissement financier, c’est ce que nous avons obtenu à travers les deux premières étapes de la mise en place de la CCAM où certains actes ont été revalorisés (bilio-pancréatique, écho-endoscopie…) sans que nos actes de base n’aient été dévalorisés.

Actuellement, il faut redouter la mise en place d’une troisième étape de la CCAM à marche forcée en 2009, alors que les caisses de l’Assurance Maladie et de l’État sont vides. Nous serons vigilants avec les spécialités concernées. Nous nous préparons aux mêmes pressions et luttes que celles que nous avons exercées de 2001 à 2005. Les actes cliniques sont nettement dévalorisés en France, certains actes chirurgicaux n’ont pas été hiérarchisés à leur juste valeur et nous rappellerons aux politiques ce principe de base, dans le cadre d’une politique de revenus. Il faut investir dans la santé, remettre les honoraires des médecins français au niveau de leurs confrères européens, sinon la vague démographique, et ses conséquences qui nous attendent dans les prochaines années, aura des suites encore plus néfastes puisque de nombreux confrères désabusés seront enclins à prendre une retraite anticipée. Nous pourrons revenir à des mots d’ordre de large utilisation du dépassement exceptionnel pour les confrères du secteur 1. En un mot, le gouvernement pourra recréer les mêmes mouvements sociaux, dans la médecine libérale, que ceux qu’il a connus au début des années 2000.

Le SYNMAD a lu, avec intérêt, que dans le projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2009 figuraient, à titre expérimental, de nouveaux modes de prise en charge et de financement de la chirurgie et de l’endoscopie extrahospitalière.

Le SYNMAD considère que ce projet est une reconnaissance des centres autonomes d’endoscopie digestive, voire d’endoscopie multidisciplinaire, dont le SYNMAD a prôné l’utilité dès le début des années 80. Ce projet n’avait été concrétisé que dans de rares situations compte tenu des obstacles réglementaires.

Le SYNMAD rappelle que face aux besoins de la population, à l’évolution de la démographie et en fonction de l’organisation locale des possibilités dans les établissements de soins publics et privés de réaliser des actes d’endoscopie digestive, les centres autonomes constituent une alternative indispensable pour assurer une meilleure accessibilité des patients à la réalisation d’actes d’endoscopie digestive, en particulier face au dépistage généralisé du cancer colorectal.

Le SYNMAD rappelle son dogme sur la sécurité et la qualité des actes d’endoscopie digestive qui doit être le même dans le cadre des établissements de soins publics et privés, des centres autonomes ou des cabinets médicaux.

Le SYNMAD invite les hépato-gastroentérologues libéraux à considérer avec intérêt ce nouveau mode d’expérimentation, à se regrouper pour mutualiser les moyens humains et financiers

Le SYNMAD demande au gouvernement et aux caisses d’assurance maladie d’assurer en sus des honoraires médicaux fixés par la CCAM des actes techniques une enveloppe financière complémentaire pour chaque acte, indispensable pour faire face à l’évolution technologique de l’endoscopie digestive, aux normes de sécurité justifiées mais financièrement coûteuses instaurées par les autorités de tutelle depuis 10 ans et qui n’ont jamais été prises en charge à ce jour pour l’ensemble des actes réalisés au cabinet des hépato-gastroentérolgues.

Le Syndicat National des Médecins Spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) se félicite de l’initiative de la CSMF de participer activement à la mise en place d’un Dossier Médical Professionnel, à travers un logiciel métier améliorant la coordination des informations des professionnels de santé, pour le plus grand bénéfice des patients, en attendant le futur Dossier Médical Personnel (DMP).

Le SYNMAD a déjà élaboré des outils informatiques à travers l’Observatoire des pratiques professionnelles, (ayant reçu l’autorisation de la CNIL et du Conseil de l’Ordre) auquel participe, quotidiennement, un panel de 200 hépato-gastroentérologues libéraux.

Le SYNMAD, en collaboration avec le Collège d’Evaluation des Pratiques Professionnelles en Hépato-Gastroentérologie (CEPP-HGE), met à la disposition des hépato-gastroentérologues, le premier logiciel MEHGE (fonctionnant pour l’instant avec les logiciels Cross’way et Doc’ware) permettant la rédaction de comptes-rendus endoscopiques basés sur la classification internationale de l’Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive (OMED) et le suivi, au quotidien, de l’Accord de Bon Usage des Soins sur les polypectomies après coloscopie qui permettra aux médecins utilisant régulièrement ce module de valider leur Evaluation des Pratiques Professionnelles. Cet outil sera présenté dans le cadre de la Semaine Francophone de Pathologie Digestive au Palais des Congrès de Paris.

Le SYNMAD demande instamment à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé, de publier le décret formalisant officiellement la date de début et les modalités de validation et de prise en charge de la formation médicale continue, rendue obligatoire depuis 1995, l’amélioration souhaitable du dispositif ne devant plus retarder sa mise en place immédiate.

Le SYNMAD s’élève contre les propos contenus dans le bulletin de liaison de MG France Franche Comté à l’encontre des hépato-gastroentérologues de ce département.

Le SYNMAD rappelle que la majorité des hépato-gastroentérologues exerce dans le secteur 1 et qu’en ce qui concerne les dépassements pour les hépato-gastroentérologues du secteur 2, ils sont annoncés, mesurés et parfaitement légaux.

Le SYNMAD souligne que mettre en doute le risque du bénéfice des coloscopies, dans le cadre du dépistage de masse organisé à partir de l’hémoccult, ne correspond à aucune réalité scientifique, sur un sujet largement connu grâce aux travaux des sociétés savantes nationales et internationales de gastroentérologie et d’endoscopie.

Le SYNMAD attire par ailleurs l’attention de tous les hépato-gastroentérologues adhérant à la FMF, et en particulier son Président, sur les alliances difficilement compréhensibles avec le syndicat MG France qui multiplie ses attaques injustifiées contre les médecins spécialistes en général et les hépato-gastroentérologues dans ce cas particulier.

Le SYNMAD rappelle que le dépistage du cancer colorectal est une priorité de santé publique, déployé dans plus de 60 % des départements, qui fait l’objet, au niveau mondial, de campagnes de sensibilisation pour les patients, avec un rôle important de l’INCA en France dans ce domaine.

L'exploration de l’intestin grêle par vidéocapsule a été largement étudiée ces dernières années et a été récemment validée par l’HAS pour des indications bien précises ce qui permet d’espérer l’obtention rapide d’un remboursement de la capsule indispensable pour nos patients.

En revanche et contrairement à certains articles ou déclarations récentes, il n’en est rien pour ce qui concerne l’exploration colique par vidéocapsule. Il n’existe aucune donnée scientifique suffisante pour proposer cette technique comme une alternative à la coloscopie ou aux méthodes validées de dépistage du cancer colorectal au risque d’induire chez nos patients des comportements dangereux pour leur santé.

Il convient donc d’attendre les résultats des évaluations par les sociétés savantes en respectant la loi concernant la recherche clinique.

Le SYNMAD met en garde les praticiens contre les conséquences médicolégales de l’emploi de la capsule colique en dehors d’études de type loi Huriet.

Plus généralement, il est de l’intérêt majeur de la spécialité de démontrer sa maturité dans la maîtrise de l’évaluation et de l’application d’une technique qui peut intéresser l’ensemble de la profession. La précipitation ne peut que compromettre les efforts actuels et à venir du SYNMAD pour obtenir le remboursement d’actes validés.

Il en va de notre crédibilité vis à vis des patients et de nos interlocuteurs institutionnels.

Par arrêté de la ministre de la Santé, de la jeunesse et des sports et du ministre du budget, des comptespublics et de la fonction publique en date du 10 septembre, est approuvé l'avenant n°24 annexé au présent arrêté et conclu le 25 juillet..... à télécharger sur journal-officiel

 

L’Accord de bon usage des soins sur la coloscopie a été mis en place en 2006 pour éviter les propositions des caisses d’assurance maladie de diminuer la cotation de cet acte, conformément à la hiérarchisation réalisée et publiée en mars 2001, à la suite du travail des experts des sociétés savantes et du Pôle Nomenclature de la CNAMTS qui a conduit à la publication du Tome 2 de la CCAM des actes techniques.

S’agissant d’un Accord de bon usage des soins, nous avons d’emblée évoqué les difficultés que chaque praticien a vis-à-vis de son patient, fixant cet accord dans des bornes beaucoup plus larges que celles des recommandations de nos sociétés savantes (SFED, SNFGE), et de l’ensemble des recommandations internationales prenant en compte non seulement la notion de polypes, mais également son histologie.

Nous vous renvoyons aux documents approuvés par l’ANAES, avec des contrôles selon l’histologie à 3 et 5 ans. En prenant la limite de 24 mois, nous avons éliminé de nombreuses situations de contrôles rapprochés et permis aux gastroentérologues de rester dans le cadre d’une maîtrise médicalisée, sans conséquence individuelle pour chaque patient. En ce qui concerne la borne basse, c’est à la demande de la Haute Autorité de Santé que nous avons mis un contrôle à 4 mois, pour justement tenir compte des situations cliniques où la polypectomie n’a pas été complète et qu’un examen complémentaire est nécessaire dans un temps rapproché.

Actuellement si certains gastroentérologues reçoivent des lettres leur signalant un écart statistique, seuls ceux présentant un pourcentage important auront à justifier, sur dossiers, cet écart. Là encore, nous ne sommes pas dans la maîtrise comptable, puisqu’un gastroentérologue ayant une faible d’activité, ou un collègue ayant un recrutement spécifique type polypose familiale, pourra parfaitement justifier un écart par rapport à la norme fixée.

Comme nous l’avons étudié avec Jean-Pierre BADER, en Bretagne, il faut souligner qu’un certain nombre de patients échappent, au contraire, à une surveillance justifiée. Ceci a été publié, dès la fin des années 90, par le groupe EPAGE. D’où l’intérêt pour les hépato-gastroentérologues d’utiliser un logiciel type MEHGE, permettant, à travers le compte-rendu de coloscopie, de suivre les recommandations de l’Accord de bon usage des soins et, si besoin, de mettre de côté les dossiers qui pourraient justifier une explication vis-à-vis du Comité Paritaire Local.

Dans le contexte actuel, il est donc hors de question de réviser cet Accord de bon usage des soins mais, peut-être, nos sociétés savantes pourraient, de leur côté, demander une révision d’une hiérarchisation injuste pour laquelle le syndicat n’a pu que geler les effets négatifs et pervers au cours de ces six dernières années.

L’AcBUS portant sur la répétition des coloscopies après polypectomie a entraîné lors de sa mise en application un certaine émotion parmi les HGE. En effet le taux extrêmement bas de répétition d’examen coloscopique autorisé dans le cadre du respect de l’ACBUS fait que la plus grande partie des HGE risque de se retrouver concernée.

Dans ces conditions le SYNMAD tient à rappeler par la présente :

1/ Le contexte : Cet accord se situe dans un contexte tendu présent depuis des années et en rapport avec d’une part le rattrapage de la dévalorisation de nos actes par la CCAM et d’autre part au budget tendu des caisses amenant ainsi à ce que tout progrès, voire toute absence de régression de nos actes se fasse lors d’accords « donnant-donnant » C’est ainsi que cet ACBUS s’est inscrit dans le cadre de négociations impliquant la maîtrise médicalisée. Dans ce contexte l’ACBUS a été élaboré au niveau du service médical de la caisse et retoqué par la HAS qui a introduit la quasi non-autorisation de fait de répétition des coloscopies accentuant ainsi les contraintes provenant du service médical de la CNAM .

1/ les bases de cet accord en vous communiquant tout d’abord pour rappel :
- Le texte exact de l’ACBUS (Pj1),
- Les recommandations de la SFED portant sur « les indications de la coloscopie totale » (Pj2),
- Les recommandations ANAES portant sur « Endoscopie digestive basse. Indications en dehors du dépistage en population » (Pj3).
Il s’agit donc des données incontestables et incontestées qui fondent l’accord

3/ Concernant la mise en application de la mesure, il faut rappeler que à l’heure actuelle pour l’année 2008, nous avons pu obtenir qu’il ne s’agisse que d’une information avec mise en garde.
Les HGE seront éventuellement entendus par le service médical, cette audition se faisant de façon dégressive, les plus déviants étant au départ seuls convoqués, ils auront la possibilité de justifier auprès des confrères médecins conseil de la répétions éventuelle de certains actes de telle sorte qu’en définitive seuls les comportements réellement déviants seront avertis.
Ainsi donc l’ACBUS doit en tout premier lieu être considéré comme un indicateur d’activité, la sanction ne survenant qu’après information et vérification de la réalité d’un comportement déviant.

5/ Concernant enfin le contexte. Il nous paraîtrait dangereux et probablement suicidaire d’envisager une renégociation. En effet la troisième tranche de la CCAM n’est toujours pas rattrapée et les caisses sont en train de se donner le pouvoir de mettre en application des lettres clés flottantes. Dans ces conditions si la profession montrait l’apparence d’une mauvaise volonté, le climat de confiance relative qui a permis, encore une fois d’éviter une baisse de notre rémunération serait remis en question et la porte serait ouverte à une baisse autoritaire des tarifs à laquelle nous n’aurions pas le pouvoir de nous opposer.

En conclusion, notre demande auprès de nos collègues est simple, respecter du mieux l’ACBUS de façon à améliorer le résultat global et savoir justifier les coloscopies répétées. C’est de cette manière que nous pourrons espérer obtenir en 2009 et plus probablement seulement en 2010 le rattrapage de la troisième tranche de la CCAM .

Le Collège EPP-HGE est donc l’association vous permettant de vous familiariser avec les outils d’EPP inclus dans votre pratique. Elle est actuellement centrée sur les hépato-gastroentérologues libéraux pour éviter, qu’à court moyen ou long terme, vos obligations d’EPP vous mettent sous les fourches caudines de chaînes d’établissements de soins libéraux pilotés par des fonds de pension ou par quelques «ayatollahs» hospitalo-universitaires voulant gérer la profession pour leur propre compte et selon leurs propres motivations.

L’EPP pour les praticiens libéraux doit être organisée par des libéraux, de la même manière que les CME, de nos collègues hospitaliers, organisent leur propre évaluation. Ceci n’empêche pas, bien au contraire, de développer des outils en commun, d’utiliser les compétences de tous mais en respectant la parité et l’indépendance de chaque mode d’exercice. Pour notre part, nous sommes tout à fait favorables, avec le Président Degos de la HAS, à la mise en place de collèges de bonnes pratiques s’occupant de la diffusion des recommandations et des modes d’organisation de FMC et d’EPP. Ces collèges n’ayant aucune vocation à empiéter ni dans le domaine scientifique qui est de la responsabilité des sociétés savantes, ni dans le domaine professionnel qui est de la responsabilité des syndicats.

Nous nous réjouissons donc de l’agrément du CEPP-HGE prolongé jusqu’au 15 mars 2011 et qui, à ce jour, a déjà organisé actions et réunions démontrant ainsi son efficacité.

Il est étonnant de voir, depuis quelques mois, que la FMC et l’évaluation des pratiques professionnelles semblent être devenues un objet d’hégémonie par la volonté de quelques uns. Il est bon de rappeler que dans la mise en place des structures de FMC, depuis près de 10 ans le législateur a très clairement différencié les médecins libéraux, les médecins salariés et les médecins hospitaliers. Chacun ayant des obligations de FMC et d’EPP mais forcément adaptées à ses pratiques médicales et a ses besoins. Il faut donc que ces trois modes d’exercice développent des complémentarités, des contributions réciproques pour offrir à leurs mandants une palette d’outils de FMC et d’EPP.

Il serait illusoire, et nous y sommes fermement opposés, d’imaginer une seule structure nationale (émanation d’ apparatchiks hospitalo-universitaires à l’autorité auto-proclamée) nominés d’une manière non démocratique voulant appliquer à l’ensemble de la profession, des procédures, dont eux-mêmes s’exonéreraient. Il est bon de rappeler qu’à travers la loi, la pratique libérale sera soumise à terme comme aux Etats-Unis et au Canada a un processus de recertification, ceci ne nous effraie pas. La majorité d’entre nous participent aux réunions régionales, nationales et internationales de formation médicale continue, et la majorité des hépato-gastroentérologues s’est mobilisée dans les formations de l’AFORSPE, du Collège EPP-HGE ou dans les structures mises en place par les CME des établissements de soins privés pour s’engager dans une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles.

C’est un fait incontournable et l’Assurance Maladie ne s’y est pas trompée puisqu’elle est la seule, actuellement, à apporter des moyens financiers pour cette démarche dans le cadre de la convention qui s’applique essentiellement aux praticiens hépato-gastroentérologues libéraux. En ce qui concerne nos collègues hospitalo-universitaires, ils ont leurs propres procédures, leurs propres contraintes mais l’expérience passée nous montre qu’elles sont certainement moins contraignantes que celles appliquées au monde libéral. C’est la raison pour laquelle, nous souhaitons, et le SYNMAD, à travers l’UMESPE et la CSMF, défendra fermement vis-à-vis du pouvoir politique cette position que les différents outils de FMC et d’EPP restent multi-factoriels et multi-organisationnels. Notre spécialité a eu l’intelligence, grâce à nos prédécesseurs les Docteurs Legré, Guillard et Maffioli de mettre en place des outils de FMC adaptés à l’exercice libéral et utilisant les compétences scientifiques et formatrices de nos confrères hospitalo-universitaires. Notre association, créée conjointement par le SYNMAD et SNFGE, a au fil du temps développée une qualité reconnue et fonctionne d’une manière conviviale et paritaire. Le retrait progressif et attendu de la manne de l’industrie pharmaceutique finançant les sociétés savantes ne doit pas conduire celle-ci à vouloir faire main basse sur la FMC et l’EPP biens collectifs des hépato-gastroentérologues pour financer des bourses et d’autres structures qui ne nous concernent pas. Nous insisterons, notamment au niveau de la FSMAD, pour que la concertation que nous avons prônée depuis 20 ans ne se transforme pas, par la volonté d’un petit nombre, en une coercition inacceptable.

Nous avons besoin de sociétés savantes actives dans l’élaboration des référentiels, donnant des avis pertinents et crédibles à la Haute Autorité de Santé ou aux structures d’expertises du Département des Actes Médicaux de l’UNCAM, vouloir mélanger les genres, avoir une volonté hégémonique sur notre FMC est une erreur et finirait par les affaiblir donc affaiblir le poids de notre spécialité dans un environnement, en évolution, en réforme, donc plus difficile à gérer.

Le SYNMAD a toujours prôné la concertation, a été à l’origine de la FMC-HGE et continuera à se battre contre toutes menaces de coercition, en rappelant que seules les structures élues démocratiquement peuvent légitiment représenter, face aux pouvoirs publics, notre profession.

La prise en charge de la vidéo capsule pour les malades devant bénéficier de cette exploration est retardée, depuis de nombreux mois, par :
- d’une part, les lenteurs administratives,
- d’autre part, le manque de financement de notre système de santé et
- enfin, des communications, dans la presse grand public, maladroites qui n’ont comme intérêt que de flatter l’égo de leurs auteurs.

Les lenteurs de la Commission de Hiérarchisation des Actes où nous siégeons ont été maintes fois soulignées, toutefois la rigueur du Président, le Docteur Serge Larue-Charlus, a permis d’imposer que les experts de nos sociétés savantes soient enfin convoqués par le Département des Actes Médicaux pour hiérarchiser, parmi toutes les explorations et interventions digestives, la place du travail médical nécessaire à l’interprétation de cette exploration de l’intestin grêle.

Le Comité de Cohérence se réunissant chaque mois, il est licite d’espérer que les propositions des experts seront débattues et votées par les seuls responsables de la Commission de Hiérarchisation des Actes et des Prestations, c’est-à-dire la CHAP, à sa réunion du 19 décembre ou plus probablement à celle de janvier 2008.

Reste un dernier écueil que nous avons souligné avec les fabricants, depuis deux ans, la prise en charge par l’Assurance Maladie du dispositif lui-même : c’est-à-dire de la capsule. En effet, si la méthodologie de la hiérarchisation des actes et de la CCAM conduit automatiquement, à partir de la définition du travail médical, à un taux de charge qui prend en compte le logiciel et l’appareil recueillant les images, le dispositif médical lui-même, c’est-à-dire la capsule, se trouve dans un vide juridique total. En effet, depuis trois ans, à la suite d’un décret concernant, ce que l’on appelle communément, «les prothèses», celles-ci doivent rester au moins trente jours dans le corps du patient, ce qui exclu formellement la vidéo capsule endoscopique. Nous avions souligné cette difficulté à plusieurs reprises, tant au niveau de l’Assurance Maladie que du Ministère. Les changements de personnes induites par le changement de Ministre avaient, en partie, entraîné un oubli de cet écueil. Nous sommes donc intervenus lors de la dernière réunion de la CHAP pour rappeler, face à la HAS, aux représentants du Ministère et aux différents représentants des caisses d’Assurance Maladie qu’il fallait d’urgence traiter ce problème sous peine de voir se mettre en place un remboursement uniquement lié aux honoraires en oubliant le coût important pour le patient, de la vidéo capsule endoscopique.




Notre demande a été entendue et nous avons, la semaine dernière, été reçus au Ministère de la Santé par un représentant de la Direction de la Sécurité Sociale, chargé des problèmes réglementaires avec le SNITEM, syndicat représentatif des fabricants et accompagnés par ceux-ci.

Pour une fois, nous avons été agréablement surpris par, non seulement un accueil positif, mais par des solutions envisagées qui devraient permettre de ne pas prolonger le retard de prise en charge pour des problèmes réglementaires. Bien sûr, il s’agit d’une première rencontre mais, elle s’est faite dans une volonté d’aboutir, ce qui conduirait à la prise en charge pour les patients, tant dans le secteur public que dans le secteur libéral de cette exploration selon les indications de la HAS, dans le courant du premier semestre 2008. Mieux vaut tard que jamais !

Nous profitons de ce message pour rappeler qu’à la suite d’articles de presse maladroits concernant soit la vidéo capsule dans le dépistage du cancer colorectal, soit la coloscopie virtuelle toujours dans cette indication, que l’Assurance Maladie s’appuie sur cette prise en charge uniquement sur les décisions de la Haute Autorité de Santé qui ont été mises en place par la loi de 2004. Concernant le débat scientifique, il appartient à nos sociétés savantes de jouer pleinement leur rôle en intervenant, notamment, sur la Société Française de Radiologie Digestive. En ce qui concerne les dérives qui nous ont été rapportées à Paris, elles relèvent du Conseil Départemental de l’Ordre puisqu’il s’agit de confrères libéraux, et c’est le rôle des représentants départementaux du SYNMAD d’intervenir dans un problème purement local. Une fois de plus, il ne faut pas mélanger dans des déclarations lapidaires, sociétés savantes, missions ordinales et responsabilités syndicales. Pour nous, l’urgence est de se consacrer au remboursement, pour tous les patients, de la vidéo capsule endoscopique dans le cadre des indications définies par la HAS à la suite des rapports de nos sociétés savantes.

Le SYNMAD a été représenté par l’U.ME.SPE dans la négociation finale concernant les actes dits « frontières » entre la DHOS, l’UNCAM et les Fédérations Hospitalières pour déterminer les tarifs de remboursement aux établissements de soins dans le cadre de la tarification à l’activité en 2008. Il faut noter que l’U.ME.SPE était seule pour représenter l’ensemble des médecins spécialistes.

Le SYNMAD a obtenu que tant que la Haute Autorité de Santé ne donnerait pas des recommandations concernant la réalisation des actes d’endoscopie pouvant être réalisés avec ou sans anesthésie, portés à la CCAM avec le modificateur 4 (coloscopie au-delà du sigmoïde, échoendoscopie, proctologie…) tous ces actes seraient dans le cadre de la campagne tarifaire 2008 honorés sous la forme d’un GHS pour les établissements, que l’acte soit réalisé avec ou sans anesthésie.
C’est une solution importante aux problèmes qui se sont posés depuis plusieurs mois, pour beaucoup de nos confrères.

En ce qui concerne les saignées pour les malades atteints d’hémochromatose, il faut savoir qu’actuellement, seuls 4 % de ces saignées sont réalisées dans des établissements de soins privés, la quasi-totalité étant réalisée soit dans des établissements de soins publics soit dans les établissements de transfusion sanguine. Un arbitrage va être fait avant le 15 octobre pour une prise en charge financière de ces saignées par l’Assurance Maladie, dans le cadre des établissements de soins privés, le montant est actuellement à l’arbitrage de la DHOS.

Nous profitons de cette note d’information pour vous rappeler que la tarification à l’activité ne modifie en rien les pratiques médicales, qu’il vous est tout à fait possible, pour des raisons médicalement justifiées d’effectuer, dans le même temps, des actes d’endoscopie haute et basse et qu’il ne faut pas, dans ce domaine, écouter les informations erronées, diffusées dans quelques établissements de soins privés. Nous vous informons par ailleurs que ces mesures seront effectives lors de la diffusion des tarifs aux établissements pour l’année 2008.