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Erreurs de cotations

Chers amis

Je viens de recevoir le courrier ci joint : comment puis-je argumenter ???

Je vous remercie donc par avance de votre avis et de l’attitude à adopter par rapport à cette situation.

Dr R.

Courrier de la CNMSS

LETTRE RECOMMANDEE AVEC A/R

Notification d’indu – Articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale

Non respect de la N.GA.P. et de la C.C.A.M.

Docteur,

A la suite d’un contrôle des prestations servies par la Caisse nationale milliaire de sécurité sociale, des anomalies ont été constatées sur les facturations relatives aux soins dispensés à des assurés militaires du mois d’octobre 2009 au mois de juin 2012.

En effet, l’article 18 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels spécifie que la Cotation C coefficient 2 peut être facturée à condition notamment que le praticien adresse au médecin traitant ses propositions thérapeutiques en lui laissant la charge d’en surveiller l’application et ne reçoive pas le malade ni dans les six mois précédents, ni dans les six mois suivants. Partant, dès lors que l’une de ces deux conditions n’est pas satisfaite, la prise en charge doit intervenir sur la base de la cotation CS

De plus, l’article l-6 des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux stipule que le tarif de l’acte chirurgical (acte global) réalisé en établissement de santé, recouvre, pour le médecin qui le réalise, la période post-interventionnelle et ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, que le patient soit hospitalisé ou non. Or, vous avez facturé des consultations moins de quinze jours après les interventions chirurgicales des assurés répertoriés.

A ce titre, la CNMSS a indûment réglé la somme de XXXX €

La somme précitée est à reverser, dans le mois suivant la réception de la présente correspondance, à l’ordre de l’Agent Comptable de la CNMSS ;

  • soit, par virement au compte n° XXXXXXXXXX ouvert à la Trésorerie Générale du XXXXXX,
  • soit, par chèque bancaire à faire parvenir à mes services à l’appui de cette lettre.

A défaut de paiement dans ce délai, une mise eu demeure vous sera adressée.

Je vous prie d’agréer. Docteur, l’assurance de ma considération distinguée.

Réponse du SYNMAD Le 05 Novembre 2012

Cher Confrère,

Le courrier que vous avez reçu de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, semble vous reprocher des erreurs de cotation. 

L’une, concerne la facturation d’un nouveau C2 dans les 6 mois suivant le premier C2. Les textes sont extrêmement clairs et vous ne pouvez pas facturer ce C2. Vous êtes en droit de facturer une CS après un C2, à la restriction que vous n’ayez pas pratiqué après le C2 des examens para cliniques vous-même. Vous pouvez bien sûr coter une consultation de synthèse, après prise de connaissance des différents examens radiologiques ou biologiques que vous auriez demandés. Pour information, l’avenant n°8 signé tout récemment par nos syndicats, réduit la période de carence de 6 à 4 mois. 

Le deuxième élément est un peu plus débattu, puisque vous ne pouvez coter une consultation dans les 15 jours qui suivent des actes chirurgicaux. Pour les endoscopies, le SYNMAD avait communiqué quand il était possible de facturer ou non, une consultation et vous trouverez le document que nous avions adressé à tous nos mandants à cette époque. De façon pratique, vous pouvez coter une consultation pour remise de résultats anatomo pathologique. 

Par contre, pour tout ce qui est acte thérapeutique, polypectomies, CPRE, pose de prothèses, vous ne pouvez pas. 

Je ne peux vous donner d’avis plus tranché, puisque je ne connais pas le contenu de vos dossiers.

En vous souhaitant bonne réception.

Bien confraternellement. 

Dr Thierry HELBERT 

Président 

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