Syndicat National des Médecins Français
Spécialistes de l'Appareil Digestif

Comme vous le savez certainement, la réforme de l’Internat est en cours. Elle sera applicable à la rentrée 2017. Et elle impactera directement notre spécialité. La Collégiale Des Universitaires en Hépato-Gastro-Entérologie (CDU HGE), présidée par le Professeur Christine SILVAIN, et la sous-section 5201 gastro-entérologie, hépatologie, addictologie du Conseil National des Universités, présidée par le Professeur Michel DAPOIGNY, ont reçu le soutien unanime de tous les membres du Conseil National Professionnel en Hépato-Gastro-Entérologie (CNP HGE) pour défendre l’idée d’un allongement de la maquette du DES de 4 à 5 ans. En effet, force est de constater que notre spécialité a beaucoup évolué au cours des dernières années. La formation diplômante qu’est le DES doit permettre à nos jeunes confrères de maîtriser toute l’étendue des domaines que couvre l’hépato-gastro-entérologie, de la prise en charge des hépatites chroniques à celle des cancers digestifs et des maladies inflammatoires intestinales dont les traitements sont chaque jour plus performants, mais aussi plus complexes, tout en maîtrisant l’endoscopie diagnostique et thérapeutique. A l’heure où l’un de nos objectifs principaux est de voir reculer les cancers digestifs en France, il est inconcevable qu’un hépato-gastro-entérologue, à la fin de sa formation, ne puisse pratiquer aisément des mucosectomies colorectales. Cela nécessite un temps de formation prolongé. C’est dans cet état d’esprit que toute la gastro-entérologie réunie au sein du CNP HGE appuie la demande légitime de la CDU HGE et de la sous-section 5201 du CNU.

Dans le cadre de cette discussion, nous avons récemment appris la volonté des chirurgiens d’intégrer l’acquisition des connaissances en endoscopie thérapeutique sous la forme d’une option ou d ‘une formation spécialisée transversale (FST). Cela n’est pas admissible. Cette volonté n’est poussée que par quelques rares PU-PH de chirurgie, connus de tous, qui tentent de mettre un coin dans l’équilibre souvent harmonieux trouvé entre gastro-entérologues et chirurgiens digestifs pour la prise en charge des patients. Cette volonté ne répond en rien à une problématique d’offre de soins. Elle ne répond en rien non plus à une problématique de prise en charge insuffisante de l’endoscopie thérapeutique. Les endoscopistes français ont une formation initiale et une formation continue de très haut niveau, qui est saluée bien au-delà de nos frontières. Il serait tout à fait incompréhensible de former directement de futurs chirurgiens à la pratique de l’endoscopie thérapeutique, en négligeant la formation diagnostique initiale que nécessite impérativement tout exercice médical de qualité. On nous opposera certes quelques exemples où l’endoscopie et la chirurgie se rejoignent, en particulier dans les techniques “NOTES”, mais nous savons bien que ces techniques ne sont aujourd’hui pratiquées que par une élite et qu’il faudra du temps pour essayer de montrer que ces abords chirurgicaux nouveaux sont supérieurs à la coeliochirurgie très largement répandue. A ce stade, nous devons agir de deux façons différentes et complémentaires :

-        - Soutenir largement les justes propositions de la CDU HGE et de la sous-section du CNU,

-      - En discuter sur le terrain avec nos correspondants chirurgiens qui sont souvent beaucoup plus raisonnables et n’envisagent pas un seul instant une telle évolution de leur métier. Ils sont le plus souvent conscients, comme nous tous, de la nécessaire complémentarité de nos exercices. Parlez-en ! Faites remonter ces informations et ces inquiétudes afin que nous retrouvions la sérénité nécessaire à la complexe réforme des DES.


Dr Franck DEVULDER
Juin 2016 - 28

 

 

L’acte ponctuel de consultant C2 a fait l’objet de multiples négociations que nous avons menées avec Yves DECALF au cours de ces 15 dernières années.

A travers les négociations conventionnelles, nous avons progressivement, par étapes, mis en place cet acte ponctuel de consultant qui reconnaît l’expertise spécialisée pour tous les actes cliniques, qu’il s’agisse des médecins ayant une activité purement clinique, y compris les spécialistes en médecine générale, les spécialités médico-techniques dans leur acte de consultant. Nous avons adapté le C2 aux situations particulières, notamment pour les chirurgiens et les anesthésistes réanimateurs.

Le C2 est accessible à tous les spécialistes, quel que soit leur cursus universitaire. En effet initialement il était réservé aux anciens internes des hôpitaux CHU. Cette situation désuète n’était plus acceptable pour tous ceux qui avaient acquis la reconnaissance de leur spécialité par d’autres diplômes.

Au cours de ces dernières années, les spécialités utilisant cet acte de consultant ponctuel ont bénéficié d'une amélioration de leur rémunération, chaque revalorisation du C pour la médecine de premier recours entraînant de fait une reconnaissance financière de l’acte du consultant.

Les modes d’utilisation sont suffisamment souples pour correspondre à la pratique médicale de la médecine spécialisée dans son versant clinique.

Dans le cadre des négociations actuelles, l’assurance maladie, bien aidée par MG France tente, sous prétexte d’une nouvelle hiérarchisation des actes cliniques, de décrocher financièrement le C du C2.

Ne tombons dans le piège ! Rappelons-nous que la hiérarchisation des actes cliniques, pourtant inscrite dans les précédentes conventions, a toujours été repoussée par la CNAMTS.

Cette hiérarchisation de plusieurs niveaux de consultation ne peut passer que par le maintien du C = CS à 25 euros et du C2 à 50 euros.

Dans le contexte actuel, nous lâcherions la proie pour l’ombre en se jetant dans ce piège grossier qui nous est tendu. Les très faibles moyens financiers qui encadrent ces négociations conventionnelles ne nous laissent que bien peu d'espoir. Nous nous dirigeons vers un C = CS à 25 euros et donc un C2 à 50 euros, toutes les autres formes de revalorisation seront certainement renvoyées au-delà des élections présidentielles.

Les services de l’assurance maladie ont toujours voulu limiter le rôle du C2 acte de consultant ponctuel que nous avons imposé dans les négociations conventionnelles.

Il s’agît pour MG France de saper une avancée tarifaire importante pour les médecins spécialistes.

Dr Jean-François REY
Juin 2016 - 32

 

L’acte ponctuel de consultant C2 a fait l’objet de multiples négociations que nous avons menées avec Yves DECALF au cours de ces 15 dernières années.

A travers les négociations conventionnelles, nous avons progressivement, par étapes, mis en place cet acte ponctuel de consultant qui reconnaît l’expertise spécialisée pour tous les actes cliniques, qu’il s’agisse des médecins ayant une activité purement clinique, y compris les spécialistes en médecine générale, les spécialités médico-techniques dans leur acte de consultant. Nous avons adapté le C2 aux situations particulières, notamment pour les chirurgiens et les anesthésistes réanimateurs.

Le C2 est accessible à tous les spécialistes, quel que soit leur cursus universitaire. En effet initialement il était réservé aux anciens internes des hôpitaux CHU. Cette situation désuète n’était plus acceptable pour tous ceux qui avaient acquis la reconnaissance de leur spécialité par d’autres diplômes.

Au cours de ces dernières années, les spécialités utilisant cet acte de consultant ponctuel ont bénéficié d'une amélioration de leur rémunération, chaque revalorisation du C pour la médecine de premier recours entraînant de fait une reconnaissance financière de l’acte du consultant.

Les modes d’utilisation sont suffisamment souples pour correspondre à la pratique médicale de la médecine spécialisée dans son versant clinique.

Dans le cadre des négociations actuelles, l’assurance maladie, bien aidée par MG France tente, sous prétexte d’une nouvelle hiérarchisation des actes cliniques, de décrocher financièrement le C du C2.

Ne tombons dans le piège ! Rappelons-nous que la hiérarchisation des actes cliniques, pourtant inscrite dans les précédentes conventions, a toujours été repoussée par la CNAMTS.

Cette hiérarchisation de plusieurs niveaux de consultation ne peut passer que par le maintien du C = CS à 25 euros et du C2 à 50 euros.

Dans le contexte actuel, nous lâcherions la proie pour l’ombre en se jetant dans ce piège grossier qui nous est tendu. Les très faibles moyens financiers qui encadrent ces négociations conventionnelles ne nous laissent que bien peu d'espoir. Nous nous dirigeons vers un C = CS à 25 euros et donc un C2 à 50 euros, toutes les autres formes de revalorisation seront certainement renvoyées au-delà des élections présidentielles.

Les services de l’assurance maladie ont toujours voulu limiter le rôle du C2 acte de consultant ponctuel que nous avons imposé dans les négociations conventionnelles.

Il s’agît pour MG France de saper une avancée tarifaire importante pour les médecins spécialistes.

Dr Jean-François REY
Juin 2016 - 32

mardi 14 juin 2016

RECHERCHE SUCCESSEUR SETE

Hépato-gastro-entérologue libéral installé à Sète depuis 1980, j’envisage une fin d’activité en 2016. Nous sommes un cabinet de deux HGE avec une bonne activité endoscopique (environ 3000 endoscopies / an). Nous exerçons dans une polyclinique où nous sommes les seuls HGE avec une plage opératoire quotidienne de 8h à 13h. Sète est une ville portuaire, méditerranéenne, localisée à 20km du CHU de Montpellier, où la vie est plus qu’agréable au sein d’une région où tout est possible. Il s’agit, me semble t-il, d’une succession intéressante pour un médecin souhaitant une bonne activité professionnelle au sein d’un cadre agréable.

Dr Bernard COSTE - T : 06.70.61.00.85 - @ : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

JOURNAL

1.
Editorial - 2.
Actualités et informations - 3. Rubrique Questions/Réponses - 4. Annonces - 5. Remerciements à l’industrie - 6. A propos du Journal Electronique du SYNMAD



 

CNP HGE          CDU HGE              AFI HGE                 CNU

Santé -Sous-section 52-01
Les Hépato Gastroentérologues disent non au projet de réforme des DES !

 

A l’instar des chirurgiens et des enseignants de chirurgie, les hépato-gastroentérologues et les enseignants d’hépato-gastroentérologie dénoncent les menaces qui pèsent sur la formation mais également sur la  qualité des soins et la prise en charge des patients. La réforme en train de se mettre en place n’écoute ni les enseignants ni les internes qui ne cessent d’alerter sur cette proposition de formation au rabais de la profession.

Non, nous ne voulons pas d’une formation au rabais pour les futurs hépato-gastroentérologues !

Aujourd’hui 4 années complètes de formation sont largement nécessaires, couplées à 2 ans de formation complémentaire au cours du clinicat pour la très large majorité des Internes. La réforme prévoit un internat avec une phase socle de 1 an transversale entre les spécialités et une phase d’approfondissement de 2 ans au terme de laquelle l’interne soutient sa thèse. Soit 3 ans de formation réelle, avant d’entrer dans la phase de 1 an dite de consolidation. Durant cette phase l’interne peut remplacer, il est aussi assistant spécialiste ou équivalent. Pour l’hépato-gastroentérologie, cela veut aussi dire que l’interne maîtrise l’aspect médico-technique de la spécialité, notamment l’endoscopie diagnostique et  thérapeutique. En 3 ans, au lieu de 4, et sans certitude de réaliser un clinicat ou un assistanat, il a donc acquis l’ensemble des connaissances pour être hépato-gastroentérologue, il a fait le travail prospectif nécessaire à soutenir sa thèse et il a donc le niveau requis au niveau européen en termes de nombre d’endoscopie diagnostique et thérapeutique, d’échographies et d’explorations fonctionnelles. Mais quel est cet être rare aux multiples bras et multiples cerveaux ?

Nous demandons une phase d’approfondissement à 3 ans comme nos collègues chirurgiens car notre spécialité médico-technique ne peut s’apprendre et se digérer au fil du temps sur cette trop courte période de 2 ans. Le Blue Book européen a bien défini cette nécessité d’apprentissage et les normes à appliquer en Europe.

 

Non, nous ne voulons pas d’hépato-gastroentérologues à qualité variable !

Tout gastroentérologue doit avoir une formation de qualité dans les différents domaines de notre spécialité et cela ne se limite pas à l’endoscopie. Nous voulons des hépatologues de qualité, des spécialistes des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin de qualité, des proctologues de qualité, des cancérologues digestifs de qualité. Comment assurer cela sans un  DES à 5 ans pour permettre de subvenir aux besoins d’une population qui mérite une prise en charge de qualité ?

 

Et oui, nous les internes, voulons un DES à 5 ans !  

Une réforme de l’internat doit se faire pour et avec les internes ! L'internat est une période riche, trop vite passée, qui impacte notre pratique pour les 40 années qui suivent.


L’association Française des Internes d’Hépatogastroentérologie (AFIHGE) soutient une réforme avec une phase d’approfondissement à 3 ans.

Comment se former si vite ? Il nous parait inconcevable d’être de jeunes praticiens compétents en si peu de temps. La diversité de notre spécialité médicotechnique implique un temps d’apprentissage et d'expérience incompressible.

Comment assurer une médecine de qualité sans expérience ? Comment justifier cette inexpérience face aux patients si nous devions nous installer aussi vite ? Nous ne le pourrons pas.

Une formation complète, solide, en hépato-gastroentérologie ne peut s’envisager qu’en 5 ans, il en va de la santé des patients!

 

Docteur Franck DEVULDER                        Professeur Christine SILVAIN                    Mlle Sabrina SIDALI
Président du CNP HGE                    Présidente du CDU HGE                               Présidente de l’AFIHGE                            

Docteur C., 12 mai 2016 :

« Bonjour, je voudrais avoir quels logiciels médicaux sont préconisés les plus simpes et les plus sûrs. »

Réponse du Docteur Franck DEVULDER, Président – Mercredi 25 mai 2016

Nous avons bien reçu la demande que vous nous avez adressée afin de savoir quels logiciels médicaux étaient préconisés, les plus simples possibles et les plus sûrs. Vous comprendrez qu’il est difficile de nous engager vis-à-vis de telle ou telle société commerciale. Je souhaite en revanche vous donner un certain nombre d’’éléments d’informations qui pourront guider tes choix. Aujourd’hui, il n’y a pas réellement de contraintes réglementaires pour les éditeurs de logiciels tant qu’ils n’intègrent pas de module comme la CPS. Si tel est le cas, ils ont alors un cahier des charges à respecter. En pratique, les logiciels qui répondent à votre demande sont des logiciels « tout en un » qui ont : - Une connexion ou une identification par CPS - Une aide à la prescription - Une messagerie sécurisée puis plus tard un DMP compatible - Des téléservices intégrés (identification du médecin traitant, arrêt de travail…) En revanche, en ce qui concerne les médecins utilisateurs de ces logiciels, nous avons l’obligation d’avoir des sauvegardes régulières et une sauvegarde en cas de départ à la retraite lorsqu’aucun associé ne peut récupérer les données médicales. Après avoir interrogé des informaticiens ingénieurs en informatique spécialisée, ils conseillent de plutôt t’orienter vers un logiciel web qui est hebergeur de données de santé. Cela vous permettra de vous connecter en tout lieu depuis de chez vous, de votre clinique ou de votre cabinet médical par la fibre ou même une connexion 4G. J’espère ainsi avoir répondu aux questions que vous vous posez.

 

 

Docteur S., 04 mai 2016 :

« Merci de défendre la profession, elle en a besoin. Cependant je ne peux pas être d’accord avec les actes prioritaires du SYNMAD. Les actes de base doivent être défendus en priorité. C’est la démocratie. La nécrosectomie pancréatique, qui la pratique ? La rémunération sur les objectifs de santé doit évoluer (pourquoi le dosage du taux d’ACE ?) ou mieux être supprimée car elle ressemble trop aux plans quiquennaux de la meilleure époque soviétique. Il faut des accords de branche pour nos salariées ? Quel gastro ne prend que 5 semaines de vacances dans l’année ? Comme nous en prenons davantage, il faut annualiser le contrat de travail. Comme d’autre, j’exerce seul, je mesure aux mieux les difficultés éprouvées dans cette gestion de ma secrétaire. Si j’annualise le contrat de travail, ce n’est pas les Prud’hommes que je risque, ce sont les Assises me dit mon avocat spécialisé ! pour travail dissimulé. Alors aidez nous oui, mais dans des choses utiles ! et pas pour la nécrosectomie s’il vous plaît ! »

Réponse du Docteur Franck DEVULDER, Président –i 11 mai 2016

En réponse à votre courrier permettez-moi de vous apporter quelques éléments de réponse et de réflexion. En premier lieu, votre courrier commence par « Merci de défendre la profession, elle en a besoin ». Vous ne pouvez pas douter de notre parfaite détermination et de l’engagement de chaque instant de tous les membres du Conseil d’Administration du SYNMAD pour défendre les intérêts et la pratique professionnelle de tous les hépato-gastroentérologues. Je me permets simplement d’attirer votre attention sur le fait que le SYNMAD ne sera correctement entendu, tant au sein des syndicats transversaux qui pilotent les négociations conventionnelles en cours, qu’auprès de la CNAMTS, que si nous sommes nombreux. C’est ainsi que nous pesons dans la difficile action syndicale dans laquelle nous sommes tous investis au quotidien. Vous nous faites part de votre désaccord avec les axes prioritaires du SYNMAD pointant du doigt l’exemple de la nécrosectomie pancréatique. Sachez que, comme vous le signalez, les actes de base des hépato-gastroentérologues que sont la gastroscopie et la coloscopie sont notre priorité principale. Ils représentent en effet pour chacun d’entre nous une activité professionnelle majeure au service de la population avec comme objectif une meilleure prise en charge de nos patients et une réduction de l’incidence des cancers digestifs. Vous n’êtes pas sans savoir que dans la version initiale de la CCAM, ces actes de base étaient « perdants ». Cela est issu de la hiérarchisation des actes en intraspécialité puis en intraspécialité, hiérarchisation effectuée à l’époque par nos sociétés scientifiques et où le SYNMAD n’a pas eu à se prononcer. C’est sous l’action conjointe du SYNMAD et de l’U.ME.SPE/CSMF et tout particulièrement sur l’action de mes prédécesseurs aux fonctions que j’occupe aujourd’hui à la tête du SYNMAD, les Docteurs Jean-François REY et Thierry HELBERT, que ces actes de base ont pu être sauvegardés. C’est dans cet esprit que nous souhaitons poursuivre l’action du SYNMAD afin de préserver au mieux vos intérêts et ceux de l’ensemble de nos confrères hépato-gastroentérologues. Il va de soi que nous cherchons ardemment à améliorer nos honoraires avec des actes techniques dont les tarifs sont bloqués depuis 2003. Vous n’êtes cependant pas sans savoir que les négociations conventionnelles actuellement en cours sont contraintes par un budget extrêmement limité et une lettre de cadrage de la Ministre de la Santé adressée au Directeur Général de la CNAMTS rendant les marges de manœuvre dans le cadre des négociations conventionnelles extrêmement faibles. Dans votre courrier, vous évoquez la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique qui doit à vos yeux évoluer, ou mieux, être supprimée. Les derniers chiffres publiés par la CARMF font état d’une augmentation significative du revenu moyen des hépato-gastroentérologues. Trois explications méritent d’être avancées pour expliquer ces bons chiffres apparents :

Une augmentation de notre charge de travail quotidienne. J’en veux pour preuve une parfaite stabilité des actes d’endoscopie digestive facturés à la CNAMTS au cours des dernière années avec une diminution tout à fait sensible du nombre des hépatogastroentérologues. - La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, qui a permis à un très grand nombre d’entre nous de bénéficier d’une rémunération faisant état d’une amélioration de nos pratiques professionnelles. Je ne peux que partager votre souci d’améliorer la ROSP en prenant en compte de nouveaux indicateurs et en mettant à jour les indicateurs actuellement utilisés. Cependant, ne pensez-vous pas qu’il serait dangereux de jeter le bébé avec l’eau du bain et de vouloir supprimer la ROSP des hépato-gastroentérologues sur laquelle tant de spécialités lorgnent avec envie ? - Le Contrat d’Accès aux Soins. Celui-ci a aussi fait couler beaucoup d’encre. Il a permis de moduler les compléments d’honoraires d’un certain nombre d’entre nous installés en Secteur 2 et de permettre aux hépato-gastroentérologues « titrés » installés en Secteur 1 de bénéficier de ces compléments d’honoraires. Ce système est cependant loin d’être parfait et le désengagement des mutuelles et organismes complémentaires est certainement le point le plus critiquable de ce Contrat d’Accès aux Soins. Sachez que le SYNMAD soutient la démarche de l’U.ME.SPE/CSMF de vouloir créer dans le cadre des négociations conventionnelles un espace de liberté tarifaire ouvert à tous. Enfin, la fin de votre lettre fait état des accords de branche pour nos salariés et l’impossibilité qui nous est faite d’annualiser le temps de travail de nos salariés pour être en phase avec notre activité professionnelle. Ce champ dépasse le champ d’action spécifique du SYNMAD et doit être mené avec grande prudence pour que les désenchantements qu’on pu rencontrer par exemple les chirurgiens-dentistes ne se produisent pas chez les médecins. Je transfère cette réponse au Président de l’U.ME.SPE, le Docteur Patrick GASSER, qui est en charge, avec l’U.ME.SPE/CSMF de ces éventuels accords de branche. En espérant avoir pu répondre point par point à vos interrogations et vous avoir convaincu de l’honnêteté de notre démarche qui vise à défendre l’exercice professionnel de tous les hépato-gastroentérologues, je vous prie de croire, Cher Confrère, l’assurance de mes salutations les meilleures et sincèrement dévouées.

 

 

Docteur C. –1er mai 2016

C’est très bien de s’inquiéter du nombre d’HGE qui diminue…toutefois, il aurait été plus pertinent de montrer la quantité relative de HGE par millions d’habitants plutôt que le chiffre absolu qui semble globalement proportionnel à la taille de la population de tout le pays… Par ailleurs, de retour d’Allemagne où j’ai vu comment les infirmiers et infirmières d’endoscopie pratiquaient l’anesthésie sans aucune présence de médecins anesthésistes, même les KT qui ne sont absolument pas intubés, ne serait-il pas temps d’engager des discussions sérieuses avec la SFAR sur cette question ? Quand toute l’Europe sera passée à la méthode allemande, la France sera alors considérée une fois de plus comme ringarde (je ne supporte plus de voir les patients intubés pour une simple colo si le patient évoque vaguement de possibles symptômes de RGO). Le sujet de l’endoscopie pratiquée par les infirmières est régulièrement traité dans toutes les revues d’endoscopie mais n’apparaît jamais dans aucun congrès de gastro ou d’endoscopie français : le sujet est manifestement tabou ! Au CHU de X, de plus en plus de plages d’endoscopie sont supprimées par manque d’anesthésistes ! Le seul obstacle que je vois néanmoins en France est dû à la formation des gastros français : ils n’ont eu aucune formation en médecin interne et encore moins en réanimation dans leur cursus : encore une spécificité française !

 

Réponse du Docteur Philippe BULOIS, Président de la SFED –05 juin 2016

Il n'est pas prévu que la SFED sollicite la SFAR au sujet de la sédation en endoscopie ni qu'elle s'engage dans une démarche de délégation des taches. A cela, quelques motivations : 

- les HGE français n'ont pas nécessairement de formation en réanimation, même de base, contrairement à nos collègues européens et américains

- pour avoir, comme vous, beaucoup voyagé dans des centres étrangers, j'ai pu constater que le niveau de sécurité et la durée des actes étaient extrêmement variables en fonction de la qualification et de l'expertise des HGE dans le domaine de la sédation

- dans le contexte économique actuel, il est peu probable que cette surcharge de travail (la gestion de la sédation/anesthésie et du réveil par l'HGE) soit prise en compte financièrement par nos tutelles

- il n'y a pas actuellement de pénurie démographique des HGE vis à vis de la demande en endoscopie (cf les enquêtes SFED), mais une demande issue d'autres professionnels de santé (IDE, chirurgiens...) visant peut-être à compléter leur agenda professionnel

- ayant passé 5 ans en CHU avant d'être praticien libéral, j'ai pu constater une importante divergence dans les pratiques de nos confrères anesthésistes. La "pénurie" d'anesthésiste concerne surtout les centres publics, sans qu'il soit toujours possible de faire la part entre un réel manque de poste d'anesthésistes et un défaut d'organisation.

 

Docteur B. – 23 avril 2016

Je souhaiterais savoir s’il est exact qu'une check list pré endoscopie ou pré opératoire ne peut pas être modifiée dans un établissement. Autrement dit, existe-t-il un texte qui affirme cela ? J'aimerais soulever un point qui découle indirectement de cette question et qui concerne le rapport médecin / clinique. Il n'y a plus aucun statut du médecin en clinique.  J'ai connu l'époque où nous pouvions être actionnaires de l'établissement avec ses avantages et inconvénients, mais où un médecin actionnaire avait de fait un statut et donc une certaine forme de respect. Actuellement (je travaille pour 2 groupes différents : Vivalto, Elsan), et je n'ai pas de réel grief contre un de ces groupes, décliné au niveau de l'établissement, j'ai l'impression de n'être plus rien. Nous ne sommes ni cadres de la clinique, ni  même clients de la clinique (ce que prétend Vivalto). Passons sur l'inutilité des CME et autres instances ... Les Ph du public, salariés, peuvent prétendre légitimement à un statut de cadre, qu'ils rejettent dans les faits car cela les obligerait à accepter les responsabilités de gestion. Mais ils ont au moins cette option. Nous, privés, n'avons rien. N'étant pas cadres, nous ne pouvons pas influer sur l'organisation du travail, les choix et formations du personnel qui nous aide, le produit "soin" offert au public, etc... Etant en apparence clients puisque nous payons redevances et frais de salles, nous n'avons en fait aucun interlocuteur commercial avec qui traiter nos relations, nos besoins, seulement des cadres techniques obsédés par leurs objectifs chiffrés. Leurs dérives les poussent à négliger d'ailleurs le cœur du métier qui est la formation d'une relation commerciale avec la clientèle de l'établissement, c'est à dire offrir à nos patients / clients un produit médical qui les attire. N'oublions pas les problèmes de responsabilité, quand il y a accident du fait d'un personnel mal formé par exemple, nous ne pouvons pas améliorer la situation n'étant pas écoutés puisque nous ne sommes ni cadres ni clients, et nous répondons seul au juge tant il est difficile de penser lier personnel et organisation à la faute du praticien (on nous dira toujours que si l'établissement fonctionne mal, pourquoi accepter d'y travailler ?). Il faut noter au passage que l'industrie des cliniques privées dispose comme toute entreprise industrielle normale d'une "force de vente" de fait, d'un service commercial de fait, gratuite et sans statut : les médecins. Une entreprise commerciale sans force de vente ... Inconcevable, l'une ne va pas sans l'autre. Et toute entreprise salarie (ce qui revient à donner un statut) ses commerciaux. Nous ne sommes rien pour les cliniques mais nous sommes tout. Sans nous ... Comment n'avons-nous pas encore utilisé cette force à notre  disposition ? Pas le choix car nous sommes dépendants de l'établissement qui se trouve à deux pas de notre clientèle ? Pas si vrai, car dans les cliniques de départements reculés comme le mien, les médecins se retirent (retraite normale ou prématurée, cessation d'une chirurgie trop risquée et mal payée - secteur 1 - pour certaines spécialités comme l'ORL, la gynéco) ou refusent de venir s'installer et prendre les places qui se libèrent de plus en plus ... Alors la question se repose, sans nous ...? Ne serait-il pas temps de négocier avec la FHP un réel statut ? Pour ma part, je préférerais être plus cadre que client quitte à assumer les responsabilités de gestion qui vont avec (notez que je ne pose pas la question d'un salariat pour cela). Mais si je n'étais que client, j'aimerais disposer d'un contrat commercial réel avec l'établissement qui oblige chaque partie quand se présentent des difficultés d'organisation. Les banques, les compagnies de téléphone et autres ont des services commerciaux qui offrent des contrats standardisés à leur clientèle, constamment contrôlés par les associations de consommateurs dont l'influence apparait significative, admettons que le syndicat soit une association de consommateurs ...

 

Réponse du Dr Franck DEVULDER, Président – 2 mai 2016

Nous avons bien pris note de votre interrogation quant à la possibilité de modification de la checklist « sécurité du patient en endoscopie digestive ». Comme vous le savez, cette checklist a évolué en 2013 à la demande du Conseil National Professionnel des Hépato-Gastro-Entérologues (CNP HGE) et de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED). La finalité était de prendre en compte l’évolution récente des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes invasifs. Selon ces dernières recommandations, l’endoscopie digestive n’est pas considérée comme un acte à risque de transmission d’ATNC pour tous les patients, mais seulement pour les patients suspects ou atteints d’EST. La HAS rappelle que la checklist vise à favoriser avant toute intervention la vérification de critères essentiels et le partage d’informations au sein de l’équipe médico-soignante. La HAS rappelle qu’elle est favorable à toute adaptation de cette checklist, notamment pour y incorporer tout élément spécifique prenant en compte les spécificités de l’équipe. Dans votre courrier, vous faites également un billet d’humeur sur le statut des médecins en clinique. Vous semblez regretter le temps où, dans votre établissement, les médecins étaient actionnaires et avaient donc un rôle à jouer dans la stratégie politique et managériale de l’établissement. Tout comme vous, je ne peux que constater cette évolution, qui s’est récemment accentuée, de médecins travaillant dans des cliniques indépendantes vendant leurs parts sociales à des groupes de clinique soutenus par des fonds de pension. Il est alors logique que ces mêmes médecins ne soient plus en tout point consultés en ce qui concerne la stratégie managériale et les grandes lignes politiques de l’établissement. On ne peut que difficilement avoir vendu ses actions et prétendre jouer le même rôle qu’auparavant… En revanche, il doit en être tout autre pour le projet médical qui doit être élaboré par les CME, CME qui se sont vues définir un rôle plus important dans la dernière loi de modernisation de la santé.

Après les chiffres de la DREES, les chiffres récemment publiés par la CARMF concernant l’évolution du BNC de tous les médecins entre 2013 et 2014 sont tombés comme un couperet pour les hépato-gastroentérologues. Notre BNC a en effet globalement évolué de + 5.1% ! Cette évolution est de 4.95% pour les médecins installés en Secteur 1 dont le BNC moyen se situe à 101 687€ et de 5.13% pour ceux d’entre nous installés en Secteur 2 dont le BNC moyen se situe à 117 253€. Certes, ces chiffres sont très éloignés de l’augmentation importante des anatomopathologistes à 10.42% ou encore des cancérologues à 18.15% et même à 29.31% pour ceux exerçant la cancérologie en Secteur 2. Nous pouvons également constater que notre BNC se situe dans la moyenne de ceux des médecins spécialistes estimés tout secteur confondu à 104 065€ alors que le BNC moyen des médecins généralistes se situe à 74 460€. Nous sommes ainsi bien loin de l’anesthésie-réanimation à plus de 164 000€, de la chirurgie à plus de 133 000€ ou encore de la cancérologie à plus de 216 000€. Cependant, force est de constater que ces beaux chiffres, saluant la qualité du travail syndical mené par le SYNMAD depuis des années, tombent relativement mal en pleine négociation conventionnelle. Ces chiffres appellent donc à un certain nombre de commentaires :

- Cette augmentation de notre BNC tient avant tout à une augmentation de notre charge de travail. En effet, les enquêtes (« Une semaine d’endoscopies en France ») et les chiffres de la CNAMTS montrent une parfaite stabilité du nombre d’explorations endoscopiques digestives pratiquées par les hépato-gastroentérologues. Nous connaissons depuis quelques années un recul régulier de notre démographie médicale. Chacun d’entre nous travaille donc un peu plus et cela explique en partie ces bons résultats.

- La ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) fait partie du paysage des hépato-gastroentérologues libéraux. Nous partageons cet avantage avec les médecins généralistes et les cardiologues et nombre des autres spécialités lorgne avec envie sur cette opportunité sur laquelle nous avons travaillé au SYNMAD sous la présidence de mon prédécesseur le Docteur Thierry HELBERT. La ROSP nous a permis d’améliorer nos pratiques professionnelles, amélioration constatée année après année depuis 3 ans et pour laquelle une rémunération nous est offerte. Nous ne pouvons que nous en satisfaire et souhaitons maintenir autant que faire se peut cette ROSP dans le cadre de la future convention médicale.

- Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Décrié par les uns, salué par les autres, le CAS est aussi entré dans notre pratique quotidienne. Nombre d’entre nous l’ont signé. Il n’a eu que peu d’impact sur ceux d’entre nous installés en Secteur 2, les hépato-gastroentérologues ayant des compléments d’honoraires raisonnés. Il a permis à ceux d’entre nous installés en Secteur 1 mais ayant les titres nécessaires de bénéficier de ces compléments d’honoraires. Certes tout n’y est pas parfait. Le désengagement des organismes complémentaires de santé et des mutuelles est certainement l’aspect le plus gênant du Contrat d’Accès aux Soins dans sa forme actuelle. Le SYNMAD accompagne la proposition de l’U.ME.SPE/CSMF d’obtenir un espace de liberté tarifaire pour tous dans le cadre des négociations conventionnelles actuelles.

Il serait, au vu de cette analyse, tout à fait inacceptable que l’on puisse pointer du doigt les hépato-gastroentérologues qui auraient vu ainsi leurs revenus modestement évoluer au cours de ces dernières années. Cette évolution tient essentiellement au respect des engagements contractualisés avec la CNAM, qu’il s’agisse du Contrat d’Accès aux Soins ou de la ROSP mais aussi et surtout d’une activité professionnelle plus intense, réalisée au détriment de notre vie personnelle, et afin d’assurer la prise en charge de nos patients. Nous saurons porter cette analyse au sein de l’U.ME.SPE/CSMF et de la CNAMTS au moment de cette phase difficile de négociation.

Dr Franck DEVULDER
Mai 2016

 

Par méconnaissance, désinformation ou simplement angoisse de l’inconnu, nos jeunes confrères hépato-gastroentérologues rechignent de plus en plus à visser leur plaque et préfèrent, peut-être à tort, la sécurité du monde hospitalier.

Depuis plus de 7 ans maintenant que nous les rencontrons en décembre lors des « Journées Jeunes Gastro », initiées par Franck DEVULDER, nous avons pu prendre la mesure des questions et interrogations concernant la pratique libérale.

Nous avons pu appréhender les problèmes et, souvent, lever les incertitudes quant à l’installation « en ville » qui demeure, pour beaucoup, un projet que l’on repousse souvent et qui, parfois, se réalise de façon rapide.

Face à ces difficultés et ces lourdeurs liées à l’inexpérience fiscale ou managériale, certaines entreprises privées donnent des conseils aux étudiants en médecine pour faciliter cette installation.

Le domaine spécifique de l’exercice libéral n’est pas abordé, ou de façon très superficielle, lors des études de médecine même si, en spécialité de médecine générale, le stage en cabinet au contact du praticien et de la patientèle est effectif.

Cette disposition n’est pas prévue pour les internes de spécialité.

Un amendement en ce sens avait été déposé par la CSMF dans le cadre de la loi santé de Marisol TOURAINE mais il a été rejeté.

Depuis la loi HPST, le développement de stage d’internes dans les établissements privés est possible.

Le secteur privé se voit ainsi reconnaitre une mission de service public supplémentaire.

Ce stage d’interne est probablement une possibilité pour, d’une part, parfaire la formation de l’interne et, d’autre part, aborder tout au long de la formation les principes de l’entreprise médicale libérale. Néanmoins, si les internes sont très demandeurs de ces stages, en pratique plusieurs étapes jalonnent cette nouvelle opportunité.

Elles ont été fixées bien sûr lors de la loi HPST du 21 juillet 2009 et précisées par deux arrêtés importants , celui du 4 février 2011 qui détermine les modalités de l’encadrement de ces internes par un médecin du secteur privé ainsi que le rôle et le fonctionnement des différentes commissions, et celui du 24 mai 2011 qui fixe la teneur des conventions permettant l’accueil des internes effectuant des stages en dehors de leur centre hospitalier de rattachement.

L’établissement doit tout d’abord être agréé comme lieu de stage pour une spécialité sous l’autorité d’un médecin qui a lui-même reçu un agrément.

Cette autorisation est octroyée par le directeur de l’ARS sur avis de la commission de subdivision, soit pour une durée de 5 ans, soit de manière conditionnelle pour une durée de 1 an.

Certaines conditions sont requises pour qu’un établissement soit agréé, l’encadrement et les moyens pédagogiques doivent être adaptés et l’activité de soins doit être suffisante pour qu’un interne tire profit de son séjour, enfin la recherche doit être valorisée en particulier pour les publications scientifiques.



Une fois l’agrément obtenu, l’attribution du poste se fait sous l’autorité de la commission de répartition qui se tient deux fois par an, quelques mois avant le début de chaque semestre ; son objectif est de s’assurer que tous les internes de la filière auront un stage en spécialité.

Le fait qu’une clinique soit agréée n’est donc pas la garantie qu’un poste d’interne s’ouvrira. En effet, les postes d’internes dans les hôpitaux universitaires et hôpitaux généraux sont prioritaires et doivent être pourvus.

Au niveau de cette commission de répartition l’avis des responsables d’enseignement des DES est primordiale.

Enfin, l’interne demeure salarié de son établissement de référence mais la clinique doit rembourser le centre hospitalier et se voit parfois attribuer une allocation variable (MERRI) selon la qualification de l’interne et le bon vouloir de l’ARS. A ce jour, très peu d’internes en Hépato-gastroenterologie ont pu obtenir un stage de formation dans le milieu libéral, contrairement aux orthopédistes ou gynéco-obstétriciens par exemple.

La refonte de la maquette du DES d’hépato-gastroentérologie est probablement une opportunité pour permettre à nos jeunes collègues d’aborder, de façon sereine, l’éventuelle installation en milieu libéral.

En effet, chaque étudiant a droit à deux demi-journées de formation pour parfaire ses connaissances, développer une compétence et, pourquoi pas, apprivoiser les arcanes du milieu libéral.

On pourrait donc envisager, dans un cadre national, que chaque interne ait la possibilité de passer une demi-journée par semaine, ou tous les quinze jours, dans une clinique ou un cabinet libéral où le praticien en charge de la formation pourra l’informer, le renseigner sur toutes les facettes administratives ou techniques du cabinet médical,

Mais il pourra également participer à une activité de consultation ou d’endoscopie courante car, souvent, les pathologies les plus fréquentes sont prises en charge préférentiellement par les hépato-gastroentérologues de ville.

Cela doit bien sûr être sous tendu par un cadre formel d’enseignement qu’il reste à définir avec le CNU et la CDU HGE.

Le SYNMAD est extrêmement favorable à la mise en place d’une telle collaboration et travaille en collaboration avec le CNU et la CDU HGE, pour intégrer dans la maquette, ce type de stage.

Le SYNMAD vous tiendra informé(e) de l’avancée de ce projet et précisera aux médecins hépato-gastroentérologues seniors qui en auraient l’appétence les contraintes d’un maitre de stage spécialiste hors université.

Dr Thierry HELBERT
Past Président du SYNMAD - Mai 2016 - 22

 

Docteur V. – 20 mars 2016

Je sollicite votre avis concernant un élément qui me concerne ainsi que beaucoup de mes collègues PH. Il s’agit de l’article 99 de la Loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 (n° 2016-41) qui stipule que les PH ayant un secteur privé n’ont plus le droit de faire de dépassements d’honoraires. Nous ne sommes informés de rien localement, que ce soit par notre administration, notre Caisse ou l’ARS. Pour ma part j’ai débuté mon activité en secteur 2 en juillet 2015. Que nous conseillez-vous pour nos démarches dans le futur s’il nous fallait rétrograder ? En sachant que le texte ne touche pas les PU semble t’il.

Réponse du Docteur Franck DEVULDER, Président – 30 mars 2016

Suite à votre message, j’ai pris contact avec le service juridique de la CSMF sur l’interprétation de l’article 99 de la loi de santé, notamment suite à la décision du Conseil Constitutionnel. Concernant la question de savoir si les dépassements d’honoraires peuvent continuer de s’appliquer dans le cadre de l’activité libérale à l’hôpital, la réponse est clairement oui et est reconnue par le Conseil Constitutionnel. Le ministère mentionne d’ailleurs dans son rapport déposé au Conseil Constitutionnel que ce droit personnel est sans rapport avec l’obligation d’offrir aux patients la possibilité de se faire soigner sans dépassement. Il précise également que l’absence de dépassement d’honoraires dans le cadre du SPH s’appliquera de la même manière dans le public et dans le privé. Cet argument est également repris par le Conseil Constitutionnel pour écarter l’atteinte au principe d’égalité entre le public et le privé.

- Docteur R. – 10 mars 2016

Rappelons que le Dr R. avait reçu en octobre 2015 un mail de son Directeur d’établissement annonçant l’interdiction de pratiquer des actes sans anesthésie au bloc d’endoscopie, stipulant que ces derniers devraient désormais être réalisés dans les cabinets des praticiens. A ce jour, et après avoir pris contact à plusieurs reprises avec la Direction de la CPAM locale, cette dernière conseille au Docteur Franck DEVULDER, Président du SYNMAD de solliciter auprès de la CNAMTS une intervention parallèle, faute de n’avoir pour l’heure eu de retour de la part de l’organisme national. C’est en ce sens que le Docteur DEVULDER a adressé récemment une lettre à Monsieur Philippe ULMANN, Directeur de l’offre de soins à la CNAMTS, afin de solliciter son concours. Si une solution favorable n’est pas trouvée dans les meilleurs délais, le SYNMAD fera appel à l’arbitrage du Directeur Général de l’ARS locale.

-  Docteur G. et V. – 02 Février 2016

Selon votre demande dans votre dernier courriel, nous revenons vers vous du fait de l’absence permanence de réponse de la CPAM concernant la prise en considération des actes d’endoscopie réalisés en Secteur 1 au niveau du Centre Hospitalier de X (Pôle public Privé). Nous avions pourtant reçu un courrier en 2013 du Directeur de la CPAM en poste nous confirmant que cette prise en considération s’inscrivait dans l’avenant n0 9 (JO du 7/6/2013). Par ailleurs, le SYNMAD a fait campagne auprès des praticiens pour la signature du CAS et nous nous sommes donc engagés sous réserve écrite lors de la signature de la prise en considération des actes secteur 1 réalisés au niveau du Centre Hospitalier de X. Nous sommes donc très pénalisés par cette situation puisque nous nous sommes interdits toute progression des dépassements depuis 2013, et continuons à assumer des charges sociales Secteur 2 sur ces honoraires effectués en Secteur 1 (pour un montant annuel d’environ 90 000 par praticien). Par ailleurs, la situation va se renouveler prochainement pour les honoraires 2014. Une procédure juridique concernant les gastroentérologues dans notre situation nous parait donc devoir être initiée par le SYNMAD sans délai supplémentaire pour non-respect de l’avenant 9 concernant le CAS.

Réponse du Docteur Franck DEVULDER – 07 mars 2016

Suite à vos interrogations, j’ai de nouveau porté votre demande auprès du Directeur Général de l’offre de soins de la CNAMTS en charge du dossier du Contrat d’Accès aux Soins qu’il a personnellement promu. Il m’a rappelé que la Convention Médicale prévoyait bien la prise en compte des honoraires tirés des activités en ESPIC pour le calcul de l’assiette de cotisations, conformément à l’avenant 9 de la Convention Médicale, y compris dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins instauré par l’avenant n°8. Cela est rendu possible par la déclaration des honoraires faite par les médecines aux URSSAF et/ou aux RSI. Cependant, la Convention ne prévoit pas à ce stade la prise en compte de ces honoraires pour le calcul des engagements du CAS (taux de dépassement et taux d’honoraires opposables) et de fait, pour le suivi du respect de ses engagements, et donc pour le montant de cotisations à prendre en charge par l’Assurance Maladie, pour la simple et bonne raison que l’Assurance Maladie ne disposerait d’aucune information sur les actes pratiqués en ESPIC. Dès lors, aux yeux de la CNAM, seul un avenant conventionnel ou une nouvelle convention pourrait modifier les textes conventionnels à cet égard. Ce dossier a été porté à la connaissance du Président de l’U.ME.SPE mais je crains, qu’à l’heure où les négociations conventionnelles sont lancées, il ne faille attendre les résultats de la future Convention où l’U.ME.SPE/CSMF et le SYNMAD proposent l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire pour tous où les spécificités de ceux d’entre nous exerçant en ESPIC ou en clinique ouverte au sein d’un hôpital public pourraient être retenus dans le calcul de la prise en compte de leurs charges sociales, ce qui n’est malheureusement pas le cas aujourd’hui. Sachez que malgré tout, nous ferons tout notre possible pour essayer de trouver une réponse à votre problématique.

- 30 mars 2016 :Suite à ces échanges de mail et face à une situation vraisemblablement bloquée, les Docteurs G. et V. ont adressé au Directeur de la CPAM locale une lettre recommandée rappelant l’historique des engagements de la CPAM dans leur sens.Le Docteur Franck DEVULDER, Président du SYNMAD, a, quant à lui, confié le dossier au Docteur Patrick GASSER afin, qu’avec l’aide des services juridiques de l’U.ME.SPE. et de la CSMF, une issue favorable à ce dossier puisse être obtenue.

- Docteur F. – 08 février 2016

Pouvez-vous me préciser s’il existe des recommandations sur la nécessité ou non de prendre des clichés lors d’une échographie pour accompagner le compte-rendu d’examen du tube digestif ?

Réponse du Docteur Frédéric CORDET, Secrétaire Général – 01 mars 2016

Après renseignement pris auprès des représentants du syndicat des radiologues, la présence de clichés n’est pas obligatoirement jointe au compte-rendu d’échographie. CF Journal du SYNMAD Février/Mars 2016 : libellé des dispositions générales de la CCAM, article I-5 y faisant référence.

JOURNAL

1. Editorial - 2.Actualités et informations :  - Résultats des élections : au Conseil d’Administration du SYNMAD et au Collège Libéral de la FMC HGE - 3. Rubrique Questions/Réponses - 4. Annonces - 5. Remerciements à l’industrie - 6. A propos du Journal Electronique du SYNMAD

 Journal Electronique du SYNMAD

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