Syndicat National des Médecins Français
Spécialistes de l'Appareil Digestif

QUESTIONS/REPONSES - Astreintes en gastroentérologie

mercredi 13 mars 2019 Questions/Réponses

Dr. B. - 12/03/2019

Mon cher confrère,

Mes 7 associés et moi-même sommes actuellement confrontés à des difficultés concernant les astreintes de gastro-entérologie dans la clinique XXXXXXXXXXXXX, où exerce environ une vingtaine de gastro-entérologues, pour la plupart exclusifs à la clinique.

D'une part, malgré nos demandes répétées, la direction refuse d'affecter à l'astreinte de gastro-entérologie une astreinte d'infirmières d'endoscopie, et affecte cette tâche à l'infirmière d'astreinte de cardiologie interventionnelle. Ceci représente bien sûr une économie pour la clinique, mais a pour conséquence de confronter aux urgences de gastro-entérologie des infirmières non rompues à cette pratique (elles sont affectées une semaine par mois aux endoscopies de jour, ce qui n'est pas suffisant à notre sens). Nous avons déjà signalé que les recommandations de la SFED n'étaient pas compatibles avec cette pratique.

Par ailleurs, l'ARS envisage de rémunérer les astreintes de gastro-entérologie, à condition de regrouper l'astreinte de la clinique XXXXXXXXXXX, située à l'extrémité sud de XXXXXXXXXX, avec celle de la clinique du XXXXXXXXXX, située à l'extrémité ouest avec un temps de trajet conséquent selon l'encombrement de la circulation. Sachant que ces 2 établissements possèdent un service de réanimation cardiaque avec des patients sous anticoagulant susceptibles de saigner de façon massive, et que le niveau d'activité dans chacun d'entre eux est déjà largement suffisant pour occuper l'astreinte d'un gastro-entérologue, ceci nous paraît déraisonnable. Pouvez-vous nous préciser quel est notre marge de manœuvre, et s'il est en particulier possible de refuser de participer à l'astreinte dans un établissement, selon qu'on n'y pratique des endoscopies ou non ?

Enfin, la clinique du XXXXXXXXX appartient au même groupe que la clinique XXXXXX, située à l'extrémité est de la ville, dépourvue de service de gastro-entérologie mais dont le service d'urgence reçoit également des urgences digestives. La plupart d'entre nous ont jusqu'à présent refusé de s'y déplacer, demandant à ce que les patients soient transférés au millénaire avant de donner un avis, ce qui est parfois long et compliqué, tandis que certains acceptent de donner des avis sur dossier. Or nous n'avons pas accès au dossier informatique de la clinique XXXX, ce qui serait apparemment refusé par la commission informatique et libertés. Comment gérer cette situation au mieux ?

Je vous remercie de vos conseils précieux.

Confraternellement

Docteur B.

Réponse du SYNMAD - 13/03/2019

Cher confrère,

Tout d'abord, sachez que seule la continuité des soins est obligatoire, et que vous devez donc établir une liste d'astreinte dans votre établissement pour cela. 

Par contre, la Permanence des Soins (PDS), qui consiste en la prise en charge de patients non connus en horaires non ouvrables (nuit et we et jours fériés), ne l'est pas. Celle-ci relève d'un contrat passé entre les médecins, un établissement et l'ARS, quand cette dernière a jugé utile au service publique d'ouvrir une ligne d'astreinte pour telle ou telle spécialité, cette ligne étant alors rémunérée (environ 150 euros).

Le problème que vous rencontrez (entre autres) est assez fréquent en gastro avec la question des endoscopies dans des structures où existent un service d’accueil d'urgence.

En pratique, vous pouvez tout à fait refuser de signer un contrat de PDS dans votre établissement en sachant que sur le terrain il sera bien sûr difficile de refuser de prendre en charge des patients qui ont déjà mis les pieds dans votre établissement, par le biais des urgences ou ceux qui sont en réa, mais cela peut vous éviter les orientations samu à n'importe quelle heure...si vos urgentistes jouent le jeu de refuser en amont.

Il faut surtout le refuser si vous jugez que les conditions optimales de prise en charge ne sont pas réunies (cf reco Sfed personnel plateau technique), et notamment l'absence d'une IDE formée dédiée, car vous engagez votre responsabilité avec ce contrat.

Pour l'astreinte de PDS sur deux établissements (avec chacun un accueil d'urgence ?), cela paraît difficile de n'avoir qu'une ligne, selon l'importance de l'activité de part et d'autre (mais comment faites-vous aujourd'hui en pratique ? car PDS signée ou pas, on imagine que chaque équipe de gastro répond à la demande sur place ?), vous n'avez donc de toutes façons aucune obligation à signer un contrat si cela vous paraît déraisonnable.

Enfin, concernant l'établissement avec urgences mais sans gastro, vous n'avez bien sûr aucune obligation de prendre en charge leurs patients. Les urgences doivent être renvoyées vers la structure qui a une ligne de PDS reconnue (le CHU). 

Mais vous avez peut-être là le moyen de négocier avec le groupe propriétaire de meilleures conditions d'exercice, en échange de la prise en charge des patients de XXXXX (à 20 cela doit être faisable ?), dans un système de convention interne sans obligatoirement signer ce contrat de PDS qui est très engageant en terme de responsabilité.

En somme, négociez au sein de votre groupe, et laissez la clinique du XXXXXXX s'engager dans une ligne de PDS avec l'ARS par exemple ?

En restant à votre disposition pour en re-discuter.

Cdlt.

Dr. Frédéric CORDET

Secrétaire Général