Syndicat National des Médecins Français
Spécialistes de l'Appareil Digestif

QUESTIONS/REPONSES - Journal électronique N° 127 - AVRIL/MAI/JUIN 2017

mardi 11 juillet 2017 Questions/Réponses

v  Docteur G. – Le 14 juin 2017

J’exerce dans une clinique privée avec trois autres confrères. Il est demandé à tous les médecins de la clinique de noter les traitements médicaux du patient sur le logiciel des hospitalisations.
Jusqu’à présent, les prescriptions des médicaments pour les patients hospitalisés sont pré-rentrées sur le logiciel de prescription par les infirmières, puis contrôlés et validés informatiquement par les médecins. Au bout du compte, la signature informatique des prescriptions médicamenteuses est celle du médecin responsable. Or, la clinique nous dit que cette pratique n’est pas légale et que c’est aux médecins de rentrer eux-mêmes les prescriptions des médicaments des patients entrants. Or, au bout du compte, que ce soit rentré par l’infirmière puis validé par le médecin, ou que ce soit rentré par le médecin, seule la signature informatique du médecin qui aura validé les prescriptions apparaitra. Rentrer une liste de 20 médicaments, avec notre logiciel, c’est 30 minutes de travail et, vu notre surcharge d’activité, c’est tout simplement impossible. Ma question est simple : y a t-il un problème légal si un non médecin fait la frappe informatique des traitements à partir du moment où la validation et donc la signature informatique de la prescription est faite par le médecin responsable ?

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 28 juin 2017 :

Mon Cher Confrère,

Suite à votre interrogation concernant les règles liées à la prescription sur les logiciels mis à disposition par nos établissements de santé pour les patients hospitalisés, j’ai pu interroger le service juridique de la CSMF. Deux aspects méritent d’être distingués :

  • La retranscription des prescriptions a fait l’objet d’un arrêté publié au Journal Officiel le 6 avril 2011. Il y est dit que : « la prescription de médicaments est rédigée après examen du malade hospitalisé sur une ordonnance et indique lisiblement :

-        le nom, la qualité et, le cas échéant, la qualification, le titre ou la spécialité du prescripteur.

-        la dénomination du médicament ou du produit prescrit ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d’administration et s’il s’agit d’une préparation, la formule détaillée.

-        la durée du traitement.

-        les nom et prénom, le sexe, l’âge du malade, sa taille et son poids. »

La prescription peut être rédigée, conservée et transmise de manière informatisée sous réserve qu’elle soit identifiée et authentifiée par une signature électronique et que son édition sur papier soit possible.

Pour la directrice juridique de la CSMF, la retranscription des prescriptions n’est donc pas clairement autorisée. Cependant, dans les faits, nombre d’entre nous utilisons un système comparable à celui que vous décrivez. Par ailleurs, il nous arrive, lors de nos astreintes, d’effectuer des prescriptions téléphoniques. Ces prescriptions sont permises par ces logiciels mais doivent être validées dès le lendemain par le médecin et sa signature électronique. Cela laisse certainement une place pour que la retranscription de l’ordonnance habituelle du patient puisse, selon des conditions bien précises, être réalisée par une infirmière. Cependant, la dispensation ne pourra avoir lieu qu’après la validation et la signature électronique du médecin en charge du patient.

 

v  Docteur P. – Le 06 juin 2017

Je me permets de nouveau ce courrier pour avoir votre avis concernant l’OPTAM ! Je vous avais déjà fait un courrier en septembre 2016, la CPAM considérant que je n’avais pas tenu mes engagements alors que je n’ai jamais augmenté mes dépassements. Elle ne m’a donc pas réglé les cotisations sociales que le contrat prévoyait ! Je pense profiter de cet arrêt du Contrat d’Accès aux Soins pour me remettre en honoraires libres ! Qu’en pensez-vous ? Que font les autres HGE ? Je n’ai lu nulle part un avis du SYNMAD !

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 09 juin 2017 :

Je vous remercie de votre mail et de vos interrogations concernant l’OPTAM. Vous y faites allusion au courrier que vous avez reçu en septembre 2016 de votre CPAM considérant que vous n’aviez pas retenu vos engagements et qui n’a donc pas réglé les cotisations sociales tel que le prévoyait le Contrat d’Accès aux Soins pour les honoraires effectués à tarif opposable. Nous avons été nombreux dans ce cas et le SYNMAD a largement communiqué auprès de ces adhérents afin qu’ils portent réclamation. Les dossiers ont pu être analysés par le service de recours à la Direction Générale de l’Offre de Soins à la CNAMTS. Nombre de ces dossiers ont reçu un retour favorable. En effet, le plus souvent les objectifs n’étaient pas respectés pour des dépassements minimes de ces derniers. L’OPTAM a fait l’objet d’une présentation spécifique réalisée par le Docteur Frédéric KAFFY, membre du Conseil d’Administration du SYNMAD lors de notre symposium organisé lors des JFHOD. Vous trouverez l’ensemble de ce diaporama sur le site internet du SYNMAD. Nous avons à plusieurs reprises communiqué sur ce sujet entre autres dans les colonnes de l’ejournal d’hépato-gastroentérologie. En pratique, plusieurs éléments changent avec la mise en place de l’OPTAM :

 

- Pour les médecins de Secteur 2, l’engagement du taux de dépassement sera défini à partir de l’activité observée sur les années 2013, 2014 et 2015.

- Pour ceux d’entre nous exerçant en ESPIC, leur activité réalisée à tarif opposable sera enfin prise en compte.

- Pour ceux d’entre nous exerçant en groupe ou en société, ils devraient individuellement avoir le choix entre les objectifs moyens de leur groupe ou leurs objectifs individuels. Cela m’a été confirmé par le Directeur Adjoint de la CPAM de la MARNE. J’attends toujours sur ce plan la confirmation écrite du Directeur Général de l’Offre de soins à la CNAMTS. Je ne manquerai pas d’en informer via le SYNMAD et l’ejournal d’Hépato-gastroentérologie l’ensemble de nos confrères

-  Nous bénéficierons d’une dévalorisation progressive de la prise en charge de nos cotisations pour les actes effectués à tarif opposable selon l’atteinte des objectifs. Cette prise en charge fluctuera de 100% à 30% allant du respect strict de nos engagements à un écart de 4 à 5 points par rapport à ceux-ci.

J’espère ainsi avoir répondu à vos interrogations et reste à votre entière disposition pour toute question complémentaire.

 

v  Docteur C. – Le 02 juin 2017

Après en avoir discuté avec un collègue qui fait aussi du KT, nous ne sommes pas tombés d’accord sur le fait ou non que l’on pouvait combiner la pré-coupe à l’aiguille diarthermique (HMQH003) avec tout autre geste comme l’ablation de calcul (HMGE002) ou la pose d’une prothèse biliaire par exemple (HMLE002) même si dans ces deux exemples, on ne peut pas rajouter bien entendu la sphinctérotomie endoscopique elle-même. Puis-je avoir l’avis sur syndicat sur la question ?

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 09 juin 2017 :

Cher Ami,

Je vous remercie du questionnement qui est le vôtre concernant la possibilité d’associer la cotation HMQH003 (précoupe à l’aiguille diathermique) avec tout autre geste comme l’ablation de calcul (HMGE002) ou la pose d’une prothèse biliaire (HMLE002). Renseignement pris, la précoupe ne peut être associée à un autre geste sauf les injections de produits de contraste, les prélèvements ou le drainage externe nasobiliaire.

 

v  Docteur D. – Le 10 mai 2017

Suite à mon appel téléphonique, je me permets de vous soumettre le problème auquel nous sommes confrontés vis à vis de l'ARS. Je suis gastro-entérologue libéral associé et notre cabinet est au sein de la Polyclinique X de C. En février 2015, l'ARS a organisé un contrôle de la facturation T2A de notre établissement, pour des séjours correspondant à certaines activités retenues, dont celle-ci : "Le nombre de racines apparentées avec une proportion élevée de la racine la plus valorisée (test DATIM 111). Ce champ est potentiellement sanctionnable (article R.162-42-11 du code de la sécurité sociale)" concernant en partie mes dossiers. Pour ma part donc, la Commission avait donné un avis défavorable pour RSS injustifié sur 24 dossiers. Il s'agissait de dossiers où j'avais côté l'acte HEFE001, correspondant donc à des fibroscopies au cours desquelles j'avais retiré des polypes (ou ce que j'estimais être des équivalents de polypes).

Voici le contenu du rapport : "Pour les 24 dossiers concernés :

L'opérateur a codé l'acte HEFE001 : "exérèse d'un polype de 1 cm et plus de diamètre, ou de 4 polypes ou plus, de l'oesophage, de l'estomac ou du duodénum par oesogastroduodénoscopie". Cet acte accepte le code activité 4, et a donc été effectué dans le cadre d'une hospitalisation de jour.

Les contrôleurs ont considéré que l'ablation d'un polype s'entend comme l'exérèse complète d'un polype individualisé en tant que tel, ainsi que cela est retrouvé dans les ablations de polypes coliques, et conformément à l'intitulé CCAM, mesurant 1 cm et plus, ou l'ablation dans les mêmes conditions, de 4 polypes individualisés.

Ils ont examiné attentivement les compte rendus opératoires et les compte rendus anatomo-pathologiques et ont constaté, que pour les dossiers refusés, ceux-ci ne décrivaient pas de polypectomies telles que mentionnées ci-dessus, mais des "prélèvements" ou "biopsies", de muqueuse ou "tuméfactions" polypoïdes, voire de "micro-polypes" ou polypes plans" dont la taille n'était pas précisée.

Dans ces conditions, l'acte réalisé n'est pas HEFE001, mais HEQE002 endoscopie oeso-gastro-duodénale (auquel s'ajoute éventuellement HZHE001 ou 2 pour les prélèvements et biopsies).

Cet acte n'accepte pas le code activité 4, et est inscrit sur la liste 1 des actes donnant droit à rémunération des forfaits SE.

Par conséquent les séjours concernés relevaient non pas d'une hospitalisation de jour, mais d'un forfait SE1.

Désaccord du médecin du DIM sur tous les dossiers sauf le n°166." 

 En fait, cette analyse ne donne pas toutes les raisons pour lesquelles la Commission a rejeté ces dossiers....

 J'ai été auditionné par les contrôleurs et je me suis expliqué sur les termes employés. 

Si j'utilisais cette cotation (HEFE002 ou HEFE001), je marquais à défaut de "polypectomie", "exérèse" ou "biopsies-exérèses" si j'effectuais simultanément des biopsies et une ablation de polypes. 

Mais ils n'ont pas voulu admettre que "biopsie-exérèse" correspondait à une ablation.

Même chose pour les appellations "micro-polypes" ou "polypes plans", qui ne correspondent pas pour eux à des polypes et ce, d'autant qu'ils n'ont voulu retenir comme étant vraiment des polypes que ceux pour lesquels l'analyse histologique avait répondu "adénome".  Quasiment tous les dossiers où l'analyse histologique retrouvait des polypes glandulo-kystiques ou hyperplasiques ont été rejetés.

 1) J'ai repris la définition donnée par le Littré.   Polype = excroissance charnue, fongueuse, fibreuse, etc, qui peut se développer sur toutes les membranes muqueuses".

2) L'intitulé CCAM ne fait état à aucun moment de la nature histologique des polypes retirés !

 Le problème est que lorsque ces examens sont réalisés en externe sans anesthésie générale, la clinique touche apparemment un GHS différent et surtout plus important quand il y a ablation de polypes par rapport à une fibroscopie simple, d'où la volonté de la Commission de rejeter le maximum de dossiers.

Donc, dans un 1er temps, l'ARS a demandé à la clinique le remboursement des sommes correspondantes et plus grave, adresse maintenant une amende qui se monte pour l'ensemble du "Test DATIM 111" concernant en tout 43 dossiers (dont 24 pour ma part) à 23 256,58 Euros !...

 La cotation d'un acte s'effectue à la fin de celui-ci et le résultat histologique ne revient que plusieurs jours plus tard et de toute façon, comme je le signalais précédemment, l'histologie n'a absolument rien à voir dans la cotation.

Il y a donc manifestement une interprétation erronée par les membres de la Commission de l'ARS et abus quant aux conséquences.

En 30 ans de carrière, je n'ai jamais estimé avoir "surcoté" un examen que j'avais pratiqué.

 Comment puis-je et comment la clinique peut-elle se défendre vis à vis de l'ARS ?

Avez-vous déjà été interpellés pour des cas similaires et y a t'il une jurisprudence en la matière ?

 En vous remerciant d'avance de vous pencher sur ce dossier et de me faire part de votre analyse et de vos conclusions.

Nous disposons d'assez peu de temps pour la réponse à l'ARS mais si vous avez besoin d'autres éléments, je suis bien sûr à votre disposition. 

Avec mes sentiments les plus cordiaux.

 

Réponse du Dr F. CORDET, Secrétaire Général – 22 mai 2017 :


Cher Confrère, 

Nous avons soumis votre dossier au Dr Yves DECALF, spécialiste à la CSMF des problèmes de nomenclature, qui nous confirme les éléments suivants :

- la Fibroscopie simple HEQE002 peut prendre le code 4 si elle est sous AG, elle-même cotée ZZLP025,

- Dans le code CCAM, le F en 3e lettre signifie "exciser", donc aussi exérèse ou destruction, ce qui correspond bien à votre compte-rendu, alors que le H (pour HZHE001) correspond à "prélever",

- Quant à la définition des contrôleurs de l’exérèse d’un polype « Les contrôleurs ont considéré que l'ablation d'un polype s'entend comme l'exérèse complète d'un polype individualisé en tant que tel », elle ne semble reposer que sur leur interprétation personnelle et ne figure pas dans le libellé CCAM,

- Le seul doute sur les comptes-rendus concerne la taille des polypes, plus ou moins un cm,

- L'anapath n’intervient évidemment pas dans la cotation,


Vous devez donc effectivement contester ces décisions, en les renvoyant aux libellés de la CCAM qu’ils n'ont pas à interpréter à leur guise. Par contre, vérifiez bien l'indication de résection des polypes, puisqu’il est en théorie indiqué de ne réséquer que secondairement après avoir vérifié l'anapath, et peut-être avez-vous un taux de HEFE001 ou 2 beaucoup plus élevé que la moyenne de vos collègues, ce qui a attiré l'attention...

 Concernant la clinique, elle ne peut effectivement facturer qu'un forfait de soins externes si l'examen n'est pas réalisé sous AG, forfait ambulatoire plus élevé s’il s'agit d'un acte thérapeutique mais, là encore, si une résection/exérèse a bien été réalisée, ils n'ont rien à dire !

Merci de nous tenir au courant des suites.

v  Docteur T. – Le 9 avril 2017

Installé en secteur 2 en Loire Atlantique, devant rencontrer prochainement une déléguée des caisses concernant l'OPTAM, pouvez-vous me préciser le pourcentage de dépassement par acte ainsi que le quota d'actes au tarif conventionné pour cette région? Quels sont les avantages du dispositif ? Merci pour votre réponse

 

Réponse du Dr F. CORDET, Secrétaire Général – 22 mai 2017 :

 Si vous êtes installé depuis au moins 3 ans, le contrat qui vous sera proposé se basera sur le taux moyen de dépassement d'honoraire (part des dépassements dans vos revenus annuels) que vous avez pratiqué au cours des années 2013, 2014 et 2015, ainsi que sur votre taux moyen d'actes à tarif opposables stricts que vous avez effectué au cours de ces années. Si vous exercez en société (en partage d'honoraire ou non), il pourra aussi vous être proposé le taux moyen effectué par l'ensemble de vos associés, en sachant que vous vous engagez à titre individuel. A vous de décider s'il est plus intéressant que votre taux personnel. Le taux régional ne concerne que les nouveaux installés ou les anciens secteur 1. Les "avantages" du dispositif sont un remboursement partiel des charges sociales calculé sur votre part d'actes à tarifs opposables grâce à un coefficient multiplicateur (7.1% en gastro), la possibilité de bénéficier de l'ensemble des cotations supplémentaires réservées aux secteurs 1, ainsi que des forfaits type personnes âgées. Vos patients seront mieux remboursés par la CPAM et la plupart des mutuelles sur vos consultations et actes techniques. "L'inconvénient" est bien sûr de respecter vos engagements, ce qui se traduit généralement par le non changement de vos habitudes de facturation. Il est en théorie possible de suivre votre activité sur le site ameli.pro, mais la mise à jour est très longue et ne permet pas de corriger le tir si l'on s'aperçoit que l'on dépasse son engagement ! Mais le versement de la prime n'est plus soumis au "tout ou rien", et est dégressif en fonction de l'écart. Vous pouvez de toute façon quitter le contrat tous les ans.

 

v  Docteur Z. – Le 6 avril 2017

Bonjour

Notre nouveau DRH en clinique privé vient de découvrir que notre (précieuse) aide endoscopiste (qui est une perle hyper douée) est aide-soignante et vient de l'exclure de notre salle. On passera sur la politesse du geste mais les 4 endoscopistes que nous sommes et qui engendrent une bonne partie du chiffre d'affaire refusent totalement ce dictat. Elle n'a malheureusement pas pu obtenir à l'époque la validation. Il y a par contre toujours une infirmière DE avec nous. Quels sont nos recours hors la menace de changer pour la clinique d'en face, ce qui ne nous enchante guère mais reste possible. Merci et bonne journée

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 12 avril 2017 :

Cher Confrère, Cher Ami,

Permettez-moi de vous remercier de la question que vous nous avez posée au sujet du personnel d’endoscopie. Ce sujet a fait l’objet de recommandations de la SFED relatives aux personnels d’endoscopie publiées dans Acta Endoscopica en 2014. Trois catégories de personnels ont vacation à travailler dans une unité d’endoscopie : l’IBODE, l’infirmière et l’aide-soignante. Chacune a des tâches réglementairement dévolues. Les tâches réservées aux IDE sont :

-        Installation du patient en salle.

-        Pose de voie veineuse, perfusion et injection.

-        Assistance pour les actes diagnostics de routine et notamment pour la réalisation de biopsies et l’appui abdominal sous la responsabilité directe du praticien.

-        Assistance en endoscopie interventionnelle entre autre dans le maniement de dispositifs qu’ils soient à visée diagnostique (biopsies, coloration vitale…) ou thérapeutiques (polypectomie, sphinctérotomie, pose de clips, injection sous muqueuse, geste d’hémostase ….)

Les tâches dévolues aux aides-soignantes sont :                   

-        Accueil du patient

-        Nettoyage et décontamination du matériel

-        Stockage

-        Tâches en rapport avec l’hôtellerie

Certaines tâches sont susceptibles de faire l’objet d’une délégation aux aides-soignantes :

-        Gestion des prélèvements biopsiques, étiquetage, adressage aux différents laboratoires d’analyses

-        Prélèvements microbiologiques réguliers sur les endoscopes, sur les laveurs-désinfecteurs, sur les points d’eau servant au nettoyage des endoscopes

-        Gestion de matériels et consommables

Aujourd’hui, nous ne pouvons donc pas sortir de ce cadre réglementaire. Bien que le métier d’aide-soignant ne fasse pas partie des professions de santé réglementées au sens juridique du terme, il est référencé dans le code de santé publique dans la liste des métiers paramédicaux. Le rôle de l’aide-soignant est de « dispenser, dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, des soins de prévention, de maintien, de relation et d’éducation à la santé pour préserver et restaurer la continuité de la vie, le bienêtre et l’autonomie de la personne ».

En espérant ainsi avoir répondu précisément à votre interrogation et en restant à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Cher Confrère, Cher Ami, l’assurance de mes salutations les meilleurs et sincèrement dévouées.

v  Docteur R. – Le 4 avril 2017

J’aurais aimé votre avis sur la modification de la redevance sur honoraires médicaux. Il apparait que la redevance actuelle de 3% telle que stipulée dans votre contrat d’exercice passera à 4.5% au 1er juillet 2007 puis 6% au 1er juillet 2018. Ainsi qu’il est indiqué et est signalé, une sous-évaluation de la redevance appliquée, merci de vos conseils rapides car une réunion de CME est prévue très prochainement.

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 25 avril 2017 :

Cher confrère,

J’ai bien pris note de votre demande adressée au SYNMAD en date du 4 avril 2017 concernant les redevances. Permettez-moi en tout premier lieu d’être surpris par votre demande alors que, non à jour depuis de nombreuses années de vos cotisations SYNMAD, vous avez été radié de nos listes depuis dix ans. Sachez cependant que vous trouverez réponse à votre question dans le journal électronique n°124 publié en septembre-octobre 2016 disponible sur le site internet du SYNMAD. Vous y constaterez que nous travaillons de concert avec une avocate de renom avec qui nous avons négocié, pour les adhérents du SYNMAD, des honoraires à tarif particulier.