Syndicat National des Médecins Français
Spécialistes de l'Appareil Digestif

QUESTIONS/REPONSES - Journal électronique N° 126 - FEVRIER/MARS 2017

mercredi 12 avril 2017 Questions/Réponses

v  Docteur L. – Le 4 avril 2017

Lors du symposium aux JFHOD, il a été évoqué la rémunération liée aux astreintes. Nous avons une astreinte de gastro-entérologie à la clinique dans laquelle j’exerce. Nous n’avons jamais reçu la moindre rémunération pour cela. J’ai appelé l’ARS qui me répond que notre clinique n’a pas de mission de service publique pour la gastro-entérologie (à la différence de la maternité) et qu’en conséquence nous ne pouvons être éligibles à une telle rémunération. Quel est votre point de vue ?

Réponse du Dr F. CORDET, Secrétaire Général – 20 mars 2017 :

Il est effectivement possible d'obtenir une rémunération pour des astreintes mais, uniquement, pour de la Permanence Des Soins (PDS), c'est-à-dire la prise en charge de nouveaux patients la nuit, le week-end et les jours fériés, et non pour la continuité des soins pour laquelle vous devez établir une liste d'astreinte dans votre établissement, mais simplement par obligation déontologique et légale.  

Pour obtenir une reconnaissance et, donc, une rémunération pour une authentique activité de PDS, il faut, la plupart du temps, exercer dans un établissement qui dispose d'une structure d'urgence. Dans ce cas, une demande peut être faite par l'établissement à l'ARS pour que cette activité soit reconnue et financée, ARS qui décidera en fonction de ce qu'elle juge être nécessaire ou pas aux besoins de la population. 

En clair, si vous faites de la PDS mais que cette activité n'est pas reconnue, sachez qu'elle n'est pas obligatoire et vous pouvez donc arrêter ou, en tout cas, la limiter à votre guise !

En maternité ou en réanimation, une ligne de PDS est obligatoire, et c'est pourquoi leurs astreintes ou gardes sont rémunérées.

v  Docteur B. – Praticien hospitalier – Le 1er mars 2017

J’ai découvert votre syndicat hier en faisant des recherches sur internet, pourtant je suis gastroentérologue depuis une 10 aine d’année. Je demande de l’aide pour toute notre équipe de gastroentérologues du CHU de X car nous sommes en difficultés concernant les astreintes d’endoscopie. Je ne sais pas vers qui me tourner pour savoir ce qui est légal ou non et ce que nous pouvons faire concrètement. Je n’ai pas réussi à avoir un interlocuteur auprès de notre CHU.

Comme vous le savez sans doute, le GHT est en train de se mettre en place dans toutes les régions de France et nous sommes confrontés dans le même temps à une désaffection par les gastroentérologues des hôpitaux généraux. C’est le cas dans notre région, il n’y a pas de gastroentérologues dans 2 hôpitaux (Feurs et Montbrison) mais ces hôpitaux ont néanmoins un service d’urgence et des services de médecine qui admettent des patients gastroentérologiques. 2 autres hôpitaux (Saint-Chamond et Firminy) ont des gastroentérologues mais qui ne font pas d’astreintes d’endoscopie et qui ne se sont jamais organisés pour. Nous avons aussi l’Hôpital d’X où il ne reste que 2 gastroentérologues qui ne peuvent pas assurer des astreintes d’endoscopie.

Et enfin, l’hôpital de X qui va faire partie du GHT de la région et qui est en difficulté car il n’y reste que 2 gastroentérologues. Les urgences de tous ces hôpitaux se tournent vers le CHU et notre équipe se retrouve submergée par des appels des urgences de ces structures, qui au lieu de transférer les urgences endoscopiques directement aux urgences du CHU appellent l’endoscopiste d’astreinte. Nos urgences du CHU refusent de gérer ces patients, cela a été décidé officiellement par le chef de service des urgences qui demande que les urgentistes des périphéries se mettent en relation directement avec l’endoscopiste d’astreinte. Après plusieurs réunions sur le sujet, il a finalement été décidé par les chefs de services (des urgences et de notre service) que ce serait aux urgentistes de ces périphéries de chercher eux-mêmes une place pour que ces patients soient hospitalisés quelque part au moment du geste endoscopistes, et sans transiter par les urgences.

Vous comprenez bien que cela est très complexe pour l’endoscopiste d’astreinte qui doit demander, en situation d’urgence, à l’urgentiste de la périphérie de trouver un lit sur l’hôpital (dans nos différentes réanimations ou en médecine si le patient ne relève pas de la réanimation).

Nous n’avons que 20 lits d’hospitalisation en gastroentérologie qui sont constamment occupés avec des listes d’attentes d’environ 5 à 10 patients en permanence, donc il nous est impossible d’accueillir des patients en urgence.  Cela induit une situation très difficile que je connais depuis mon arrivée au CHU : les urgentistes de périphéries feignent de ne pas être au courant du dispositif décidé par les chefs de services (pourtant, ils ont tous été informés), ils envoient quelquefois des patients directement à notre bloc des urgences pour le geste endoscopique et nous ne retrouvons à chercher un lit sur l’hôpital. Les anesthésistes rejettent la faute sur nous, ce qui est responsable d’une situation de tension et de conflit à la limite du supportable. Les gastroentérologues des hôpitaux périphériques ont toujours refusé de participer au tour d’astreinte, donc nous l’assurons à une seule équipe (4 PH, 1,5 CCA et 2 agrégés, ces derniers qui font peu d’astreintes) avec des astreintes qui n’en sont plus, et qui sont devenue de véritables gardes. Pendant les week-ends, il est impossible de rentrer au domicile, nous sommes tellement sollicités que nous ne pouvons pas quitter le CHU. Et comme il s’agit d’astreintes (et non de gardes) nous n’avons aucun repos prévu, même après des nuits blanches passée à répondre aux avis téléphoniques et à faire des examens au CHU. Il nous arrive de travailler durant 2 semaines d’affilée sans repos, avec les risque que cela comporte pour les patients. Et à cela s’ajoute depuis quelque temps des appels pour des avis gastroentérologiques à n’importe quelle heure du jour et de la nuit, pour lesquels bien sûr, nous ne sommes pas rémunérés puisque nous ne le sommes que pour les examens endoscopiques. Ces avis émanent des urgences de ces périphéries et de plus en plus des médecins de garde en médecine et pour les services de gastroentérologie de ces périphéries durant les périodes d’astreintes (le soir à partir de 18h et bien sur le week end). Il s’agit là de continuité des soins en dehors du CHU pour lesquels nous sommes sollicités. La situation devient intenable, et nous nous posons tous des questions sur le risque médico-légal d’une telle situation, et sur ce que nous pouvons faire.  

Voilà les questions auxquelles vous pourrez peut-être nous répondre :

- sommes-nous responsable lorsqu’on nous appelle pour avis par un confrère non gastroentérologue (urgentiste) sans qu’il soit possible de voir le patient et sur la seule foi de ce qui nous est dit par téléphone ? Dans quelles mesures est-il risqué pour nous de répondre à ces multitudes d’appels téléphoniques ?

- Peut-on contraindre nos collègues des périphéries qui refusent de faire des astreintes d’endoscopie et qui n’assurent plus la continuité des soins de le faire ? et comment ?

- les urgentistes de notre CHU ont-ils le droit de refuser de gérer des patients ayant une urgence gastroentérologique ? Ont-ils le droit de refuser que le patient soit transféré par une périphérie où il n’y a pas de gastroentérologue ?

- le CHU est-il en droit de nous faire faire des gardes rémunérées comme des astreintes (de sécurité) ? Pouvons –nous exiger d’être payés pour des appels qui surviennent la nuit ? Et pouvons-nous exiger d’avoir un repos ?

Merci de votre aide,

Réponse du Dr F. CORDET, Secrétaire Général – 20 mars 2017 :

Le SYNMAD est effectivement le syndicat des médecins de l'appareil digestif depuis de nombreuses années. Plutôt habituellement sollicités par nos collègues libéraux, nous sommes bien sûr disponibles pour défendre aussi les praticiens hospitaliers publics qui le souhaitent et sont adhérents au syndicat.

 Dans l'affaire qui vous préoccupe, ce qui prédomine est un problème d'inorganisation des soins au sein du GHT, et le SYNMAD ne pourra pas intervenir dans ce domaine qui concerne essentiellement l'ARS. Mais, concernant vos risques individuels en tant que médecin hépato-gastro-entérologue, et la qualité des soins de vos patients, nous pouvons vous soutenir dans le fait qu'il n'est pas admissible que vous réalisiez des explorations endoscopiques sans pouvoir en discuter l'indication, et qu'il n'est pas possible d'accepter un patient pour une endoscopie dans le cadre d'une urgence et notamment d'une hémorragie digestive sans avoir au préalable un lit d’accueil. Il paraît aussi étonnant que certaines équipes puissent s'affranchir de la participation aux astreintes de Permanence des soins, sauf s’il n'existe pas de ligne ouverte dans leur établissement, et cela relève de la responsabilité de l'ARS.

Pour répondre précisément à vos questions :

 -  Vous êtes responsable directement des examens que vous réalisez, et vous devez donc pouvoir en discuter les indications,

-  Vos collègues de périphérie ont, comme tous les médecins, une obligation déontologique (qui concerne l'Ordre...) de continuité des soins, qui ne concerne donc que les patients qu'ils connaissent ; concernant la Permanence Des Soins (PDS), ils ne sont obligés d'y participer que si une ligne est ouverte et financée par l'ARS dans leur établissement pour leur spécialité,

 -  On voit mal comment des Urgentistes pourraient refuser de gérer des patients, même s’ils n'ont pas de gastro-gastroentérologues sur place !

 - Quand vous signez une liste de Garde ou d'Astreinte, vous passez une forme de contrat comprenant notamment un montant de rémunération qui ne peut pas être le même pour les deux situations (mais l'administration des hôpitaux capte une grosse partie de la rémunération qui est versée par l'ARS alors qu'elle est intégralement versée au médecin en établissement privé !...). 

 -  Les appels téléphoniques pendant les horaires de garde ou d'astreinte font partie de la mission, et il paraît donc difficile de réclamer une rémunération en sus. 

 -  Le repos compensateur est une exigence prévue dans les textes et dont les établissements ne peuvent s'affranchir !

Au total, nous vous conseillons fortement d'écrire à l'ARS en insistant sur les risques sécuritaires qu’encourent les patients du fait de cette absence d'organisation entre établissement. Et à titre personnel, protégez-vous en respectant les règles de bonne pratique et celles de la PDSES.


v  Docteur C. – le 8 février 2017

Je suis PH hépato-gastroentérologue et j'aimerais rejoindre le système libéral. Pourriez-vous me donner quelques informations pratiques concernant la mise en disponibilité et l'installation, éventuellement dans la même région? 

Réponse du Dr Franck DEVULDER, Président – le 15 mars 2017


Vous trouverez ci-dessous un document émanant du service juridique de notre centrale syndicale qui vous donne les possibilités d’aides à l’installation en libéral ainsi que le lien sur la CSMF (Confédération des Syndicats Médicaux Français) pour les démarches à suivre : http://www.csmf.org/votre-parcours/installation - site : www.csmf.org