Syndicat National des Médecins Français
Spécialistes de l'Appareil Digestif

Editorial du Président

CNP HGE          CDU HGE              AFI HGE                 CNU

Santé -Sous-section 52-01
Les Hépato Gastroentérologues disent non au projet de réforme des DES !

 

A l’instar des chirurgiens et des enseignants de chirurgie, les hépato-gastroentérologues et les enseignants d’hépato-gastroentérologie dénoncent les menaces qui pèsent sur la formation mais également sur la  qualité des soins et la prise en charge des patients. La réforme en train de se mettre en place n’écoute ni les enseignants ni les internes qui ne cessent d’alerter sur cette proposition de formation au rabais de la profession.

Non, nous ne voulons pas d’une formation au rabais pour les futurs hépato-gastroentérologues !

Aujourd’hui 4 années complètes de formation sont largement nécessaires, couplées à 2 ans de formation complémentaire au cours du clinicat pour la très large majorité des Internes. La réforme prévoit un internat avec une phase socle de 1 an transversale entre les spécialités et une phase d’approfondissement de 2 ans au terme de laquelle l’interne soutient sa thèse. Soit 3 ans de formation réelle, avant d’entrer dans la phase de 1 an dite de consolidation. Durant cette phase l’interne peut remplacer, il est aussi assistant spécialiste ou équivalent. Pour l’hépato-gastroentérologie, cela veut aussi dire que l’interne maîtrise l’aspect médico-technique de la spécialité, notamment l’endoscopie diagnostique et  thérapeutique. En 3 ans, au lieu de 4, et sans certitude de réaliser un clinicat ou un assistanat, il a donc acquis l’ensemble des connaissances pour être hépato-gastroentérologue, il a fait le travail prospectif nécessaire à soutenir sa thèse et il a donc le niveau requis au niveau européen en termes de nombre d’endoscopie diagnostique et thérapeutique, d’échographies et d’explorations fonctionnelles. Mais quel est cet être rare aux multiples bras et multiples cerveaux ?

Nous demandons une phase d’approfondissement à 3 ans comme nos collègues chirurgiens car notre spécialité médico-technique ne peut s’apprendre et se digérer au fil du temps sur cette trop courte période de 2 ans. Le Blue Book européen a bien défini cette nécessité d’apprentissage et les normes à appliquer en Europe.

 

Non, nous ne voulons pas d’hépato-gastroentérologues à qualité variable !

Tout gastroentérologue doit avoir une formation de qualité dans les différents domaines de notre spécialité et cela ne se limite pas à l’endoscopie. Nous voulons des hépatologues de qualité, des spécialistes des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin de qualité, des proctologues de qualité, des cancérologues digestifs de qualité. Comment assurer cela sans un  DES à 5 ans pour permettre de subvenir aux besoins d’une population qui mérite une prise en charge de qualité ?

 

Et oui, nous les internes, voulons un DES à 5 ans !  

Une réforme de l’internat doit se faire pour et avec les internes ! L'internat est une période riche, trop vite passée, qui impacte notre pratique pour les 40 années qui suivent.


L’association Française des Internes d’Hépatogastroentérologie (AFIHGE) soutient une réforme avec une phase d’approfondissement à 3 ans.

Comment se former si vite ? Il nous parait inconcevable d’être de jeunes praticiens compétents en si peu de temps. La diversité de notre spécialité médicotechnique implique un temps d’apprentissage et d'expérience incompressible.

Comment assurer une médecine de qualité sans expérience ? Comment justifier cette inexpérience face aux patients si nous devions nous installer aussi vite ? Nous ne le pourrons pas.

Une formation complète, solide, en hépato-gastroentérologie ne peut s’envisager qu’en 5 ans, il en va de la santé des patients!

 

Docteur Franck DEVULDER                        Professeur Christine SILVAIN                    Mlle Sabrina SIDALI
Président du CNP HGE                    Présidente du CDU HGE                               Présidente de l’AFIHGE                            

Docteur C., 12 mai 2016 :

« Bonjour, je voudrais avoir quels logiciels médicaux sont préconisés les plus simpes et les plus sûrs. »

Réponse du Docteur Franck DEVULDER, Président – Mercredi 25 mai 2016

Nous avons bien reçu la demande que vous nous avez adressée afin de savoir quels logiciels médicaux étaient préconisés, les plus simples possibles et les plus sûrs. Vous comprendrez qu’il est difficile de nous engager vis-à-vis de telle ou telle société commerciale. Je souhaite en revanche vous donner un certain nombre d’’éléments d’informations qui pourront guider tes choix. Aujourd’hui, il n’y a pas réellement de contraintes réglementaires pour les éditeurs de logiciels tant qu’ils n’intègrent pas de module comme la CPS. Si tel est le cas, ils ont alors un cahier des charges à respecter. En pratique, les logiciels qui répondent à votre demande sont des logiciels « tout en un » qui ont : - Une connexion ou une identification par CPS - Une aide à la prescription - Une messagerie sécurisée puis plus tard un DMP compatible - Des téléservices intégrés (identification du médecin traitant, arrêt de travail…) En revanche, en ce qui concerne les médecins utilisateurs de ces logiciels, nous avons l’obligation d’avoir des sauvegardes régulières et une sauvegarde en cas de départ à la retraite lorsqu’aucun associé ne peut récupérer les données médicales. Après avoir interrogé des informaticiens ingénieurs en informatique spécialisée, ils conseillent de plutôt t’orienter vers un logiciel web qui est hebergeur de données de santé. Cela vous permettra de vous connecter en tout lieu depuis de chez vous, de votre clinique ou de votre cabinet médical par la fibre ou même une connexion 4G. J’espère ainsi avoir répondu aux questions que vous vous posez.

 

 

Docteur S., 04 mai 2016 :

« Merci de défendre la profession, elle en a besoin. Cependant je ne peux pas être d’accord avec les actes prioritaires du SYNMAD. Les actes de base doivent être défendus en priorité. C’est la démocratie. La nécrosectomie pancréatique, qui la pratique ? La rémunération sur les objectifs de santé doit évoluer (pourquoi le dosage du taux d’ACE ?) ou mieux être supprimée car elle ressemble trop aux plans quiquennaux de la meilleure époque soviétique. Il faut des accords de branche pour nos salariées ? Quel gastro ne prend que 5 semaines de vacances dans l’année ? Comme nous en prenons davantage, il faut annualiser le contrat de travail. Comme d’autre, j’exerce seul, je mesure aux mieux les difficultés éprouvées dans cette gestion de ma secrétaire. Si j’annualise le contrat de travail, ce n’est pas les Prud’hommes que je risque, ce sont les Assises me dit mon avocat spécialisé ! pour travail dissimulé. Alors aidez nous oui, mais dans des choses utiles ! et pas pour la nécrosectomie s’il vous plaît ! »

Réponse du Docteur Franck DEVULDER, Président –i 11 mai 2016

En réponse à votre courrier permettez-moi de vous apporter quelques éléments de réponse et de réflexion. En premier lieu, votre courrier commence par « Merci de défendre la profession, elle en a besoin ». Vous ne pouvez pas douter de notre parfaite détermination et de l’engagement de chaque instant de tous les membres du Conseil d’Administration du SYNMAD pour défendre les intérêts et la pratique professionnelle de tous les hépato-gastroentérologues. Je me permets simplement d’attirer votre attention sur le fait que le SYNMAD ne sera correctement entendu, tant au sein des syndicats transversaux qui pilotent les négociations conventionnelles en cours, qu’auprès de la CNAMTS, que si nous sommes nombreux. C’est ainsi que nous pesons dans la difficile action syndicale dans laquelle nous sommes tous investis au quotidien. Vous nous faites part de votre désaccord avec les axes prioritaires du SYNMAD pointant du doigt l’exemple de la nécrosectomie pancréatique. Sachez que, comme vous le signalez, les actes de base des hépato-gastroentérologues que sont la gastroscopie et la coloscopie sont notre priorité principale. Ils représentent en effet pour chacun d’entre nous une activité professionnelle majeure au service de la population avec comme objectif une meilleure prise en charge de nos patients et une réduction de l’incidence des cancers digestifs. Vous n’êtes pas sans savoir que dans la version initiale de la CCAM, ces actes de base étaient « perdants ». Cela est issu de la hiérarchisation des actes en intraspécialité puis en intraspécialité, hiérarchisation effectuée à l’époque par nos sociétés scientifiques et où le SYNMAD n’a pas eu à se prononcer. C’est sous l’action conjointe du SYNMAD et de l’U.ME.SPE/CSMF et tout particulièrement sur l’action de mes prédécesseurs aux fonctions que j’occupe aujourd’hui à la tête du SYNMAD, les Docteurs Jean-François REY et Thierry HELBERT, que ces actes de base ont pu être sauvegardés. C’est dans cet esprit que nous souhaitons poursuivre l’action du SYNMAD afin de préserver au mieux vos intérêts et ceux de l’ensemble de nos confrères hépato-gastroentérologues. Il va de soi que nous cherchons ardemment à améliorer nos honoraires avec des actes techniques dont les tarifs sont bloqués depuis 2003. Vous n’êtes cependant pas sans savoir que les négociations conventionnelles actuellement en cours sont contraintes par un budget extrêmement limité et une lettre de cadrage de la Ministre de la Santé adressée au Directeur Général de la CNAMTS rendant les marges de manœuvre dans le cadre des négociations conventionnelles extrêmement faibles. Dans votre courrier, vous évoquez la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique qui doit à vos yeux évoluer, ou mieux, être supprimée. Les derniers chiffres publiés par la CARMF font état d’une augmentation significative du revenu moyen des hépato-gastroentérologues. Trois explications méritent d’être avancées pour expliquer ces bons chiffres apparents :

Une augmentation de notre charge de travail quotidienne. J’en veux pour preuve une parfaite stabilité des actes d’endoscopie digestive facturés à la CNAMTS au cours des dernière années avec une diminution tout à fait sensible du nombre des hépatogastroentérologues. - La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, qui a permis à un très grand nombre d’entre nous de bénéficier d’une rémunération faisant état d’une amélioration de nos pratiques professionnelles. Je ne peux que partager votre souci d’améliorer la ROSP en prenant en compte de nouveaux indicateurs et en mettant à jour les indicateurs actuellement utilisés. Cependant, ne pensez-vous pas qu’il serait dangereux de jeter le bébé avec l’eau du bain et de vouloir supprimer la ROSP des hépato-gastroentérologues sur laquelle tant de spécialités lorgnent avec envie ? - Le Contrat d’Accès aux Soins. Celui-ci a aussi fait couler beaucoup d’encre. Il a permis de moduler les compléments d’honoraires d’un certain nombre d’entre nous installés en Secteur 2 et de permettre aux hépato-gastroentérologues « titrés » installés en Secteur 1 de bénéficier de ces compléments d’honoraires. Ce système est cependant loin d’être parfait et le désengagement des mutuelles et organismes complémentaires est certainement le point le plus critiquable de ce Contrat d’Accès aux Soins. Sachez que le SYNMAD soutient la démarche de l’U.ME.SPE/CSMF de vouloir créer dans le cadre des négociations conventionnelles un espace de liberté tarifaire ouvert à tous. Enfin, la fin de votre lettre fait état des accords de branche pour nos salariés et l’impossibilité qui nous est faite d’annualiser le temps de travail de nos salariés pour être en phase avec notre activité professionnelle. Ce champ dépasse le champ d’action spécifique du SYNMAD et doit être mené avec grande prudence pour que les désenchantements qu’on pu rencontrer par exemple les chirurgiens-dentistes ne se produisent pas chez les médecins. Je transfère cette réponse au Président de l’U.ME.SPE, le Docteur Patrick GASSER, qui est en charge, avec l’U.ME.SPE/CSMF de ces éventuels accords de branche. En espérant avoir pu répondre point par point à vos interrogations et vous avoir convaincu de l’honnêteté de notre démarche qui vise à défendre l’exercice professionnel de tous les hépato-gastroentérologues, je vous prie de croire, Cher Confrère, l’assurance de mes salutations les meilleures et sincèrement dévouées.

 

 

Docteur C. –1er mai 2016

C’est très bien de s’inquiéter du nombre d’HGE qui diminue…toutefois, il aurait été plus pertinent de montrer la quantité relative de HGE par millions d’habitants plutôt que le chiffre absolu qui semble globalement proportionnel à la taille de la population de tout le pays… Par ailleurs, de retour d’Allemagne où j’ai vu comment les infirmiers et infirmières d’endoscopie pratiquaient l’anesthésie sans aucune présence de médecins anesthésistes, même les KT qui ne sont absolument pas intubés, ne serait-il pas temps d’engager des discussions sérieuses avec la SFAR sur cette question ? Quand toute l’Europe sera passée à la méthode allemande, la France sera alors considérée une fois de plus comme ringarde (je ne supporte plus de voir les patients intubés pour une simple colo si le patient évoque vaguement de possibles symptômes de RGO). Le sujet de l’endoscopie pratiquée par les infirmières est régulièrement traité dans toutes les revues d’endoscopie mais n’apparaît jamais dans aucun congrès de gastro ou d’endoscopie français : le sujet est manifestement tabou ! Au CHU de X, de plus en plus de plages d’endoscopie sont supprimées par manque d’anesthésistes ! Le seul obstacle que je vois néanmoins en France est dû à la formation des gastros français : ils n’ont eu aucune formation en médecin interne et encore moins en réanimation dans leur cursus : encore une spécificité française !

 

Réponse du Docteur Philippe BULOIS, Président de la SFED –05 juin 2016

Il n'est pas prévu que la SFED sollicite la SFAR au sujet de la sédation en endoscopie ni qu'elle s'engage dans une démarche de délégation des taches. A cela, quelques motivations : 

- les HGE français n'ont pas nécessairement de formation en réanimation, même de base, contrairement à nos collègues européens et américains

- pour avoir, comme vous, beaucoup voyagé dans des centres étrangers, j'ai pu constater que le niveau de sécurité et la durée des actes étaient extrêmement variables en fonction de la qualification et de l'expertise des HGE dans le domaine de la sédation

- dans le contexte économique actuel, il est peu probable que cette surcharge de travail (la gestion de la sédation/anesthésie et du réveil par l'HGE) soit prise en compte financièrement par nos tutelles

- il n'y a pas actuellement de pénurie démographique des HGE vis à vis de la demande en endoscopie (cf les enquêtes SFED), mais une demande issue d'autres professionnels de santé (IDE, chirurgiens...) visant peut-être à compléter leur agenda professionnel

- ayant passé 5 ans en CHU avant d'être praticien libéral, j'ai pu constater une importante divergence dans les pratiques de nos confrères anesthésistes. La "pénurie" d'anesthésiste concerne surtout les centres publics, sans qu'il soit toujours possible de faire la part entre un réel manque de poste d'anesthésistes et un défaut d'organisation.

 

Docteur B. – 23 avril 2016

Je souhaiterais savoir s’il est exact qu'une check list pré endoscopie ou pré opératoire ne peut pas être modifiée dans un établissement. Autrement dit, existe-t-il un texte qui affirme cela ? J'aimerais soulever un point qui découle indirectement de cette question et qui concerne le rapport médecin / clinique. Il n'y a plus aucun statut du médecin en clinique.  J'ai connu l'époque où nous pouvions être actionnaires de l'établissement avec ses avantages et inconvénients, mais où un médecin actionnaire avait de fait un statut et donc une certaine forme de respect. Actuellement (je travaille pour 2 groupes différents : Vivalto, Elsan), et je n'ai pas de réel grief contre un de ces groupes, décliné au niveau de l'établissement, j'ai l'impression de n'être plus rien. Nous ne sommes ni cadres de la clinique, ni  même clients de la clinique (ce que prétend Vivalto). Passons sur l'inutilité des CME et autres instances ... Les Ph du public, salariés, peuvent prétendre légitimement à un statut de cadre, qu'ils rejettent dans les faits car cela les obligerait à accepter les responsabilités de gestion. Mais ils ont au moins cette option. Nous, privés, n'avons rien. N'étant pas cadres, nous ne pouvons pas influer sur l'organisation du travail, les choix et formations du personnel qui nous aide, le produit "soin" offert au public, etc... Etant en apparence clients puisque nous payons redevances et frais de salles, nous n'avons en fait aucun interlocuteur commercial avec qui traiter nos relations, nos besoins, seulement des cadres techniques obsédés par leurs objectifs chiffrés. Leurs dérives les poussent à négliger d'ailleurs le cœur du métier qui est la formation d'une relation commerciale avec la clientèle de l'établissement, c'est à dire offrir à nos patients / clients un produit médical qui les attire. N'oublions pas les problèmes de responsabilité, quand il y a accident du fait d'un personnel mal formé par exemple, nous ne pouvons pas améliorer la situation n'étant pas écoutés puisque nous ne sommes ni cadres ni clients, et nous répondons seul au juge tant il est difficile de penser lier personnel et organisation à la faute du praticien (on nous dira toujours que si l'établissement fonctionne mal, pourquoi accepter d'y travailler ?). Il faut noter au passage que l'industrie des cliniques privées dispose comme toute entreprise industrielle normale d'une "force de vente" de fait, d'un service commercial de fait, gratuite et sans statut : les médecins. Une entreprise commerciale sans force de vente ... Inconcevable, l'une ne va pas sans l'autre. Et toute entreprise salarie (ce qui revient à donner un statut) ses commerciaux. Nous ne sommes rien pour les cliniques mais nous sommes tout. Sans nous ... Comment n'avons-nous pas encore utilisé cette force à notre  disposition ? Pas le choix car nous sommes dépendants de l'établissement qui se trouve à deux pas de notre clientèle ? Pas si vrai, car dans les cliniques de départements reculés comme le mien, les médecins se retirent (retraite normale ou prématurée, cessation d'une chirurgie trop risquée et mal payée - secteur 1 - pour certaines spécialités comme l'ORL, la gynéco) ou refusent de venir s'installer et prendre les places qui se libèrent de plus en plus ... Alors la question se repose, sans nous ...? Ne serait-il pas temps de négocier avec la FHP un réel statut ? Pour ma part, je préférerais être plus cadre que client quitte à assumer les responsabilités de gestion qui vont avec (notez que je ne pose pas la question d'un salariat pour cela). Mais si je n'étais que client, j'aimerais disposer d'un contrat commercial réel avec l'établissement qui oblige chaque partie quand se présentent des difficultés d'organisation. Les banques, les compagnies de téléphone et autres ont des services commerciaux qui offrent des contrats standardisés à leur clientèle, constamment contrôlés par les associations de consommateurs dont l'influence apparait significative, admettons que le syndicat soit une association de consommateurs ...

 

Réponse du Dr Franck DEVULDER, Président – 2 mai 2016

Nous avons bien pris note de votre interrogation quant à la possibilité de modification de la checklist « sécurité du patient en endoscopie digestive ». Comme vous le savez, cette checklist a évolué en 2013 à la demande du Conseil National Professionnel des Hépato-Gastro-Entérologues (CNP HGE) et de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED). La finalité était de prendre en compte l’évolution récente des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes invasifs. Selon ces dernières recommandations, l’endoscopie digestive n’est pas considérée comme un acte à risque de transmission d’ATNC pour tous les patients, mais seulement pour les patients suspects ou atteints d’EST. La HAS rappelle que la checklist vise à favoriser avant toute intervention la vérification de critères essentiels et le partage d’informations au sein de l’équipe médico-soignante. La HAS rappelle qu’elle est favorable à toute adaptation de cette checklist, notamment pour y incorporer tout élément spécifique prenant en compte les spécificités de l’équipe. Dans votre courrier, vous faites également un billet d’humeur sur le statut des médecins en clinique. Vous semblez regretter le temps où, dans votre établissement, les médecins étaient actionnaires et avaient donc un rôle à jouer dans la stratégie politique et managériale de l’établissement. Tout comme vous, je ne peux que constater cette évolution, qui s’est récemment accentuée, de médecins travaillant dans des cliniques indépendantes vendant leurs parts sociales à des groupes de clinique soutenus par des fonds de pension. Il est alors logique que ces mêmes médecins ne soient plus en tout point consultés en ce qui concerne la stratégie managériale et les grandes lignes politiques de l’établissement. On ne peut que difficilement avoir vendu ses actions et prétendre jouer le même rôle qu’auparavant… En revanche, il doit en être tout autre pour le projet médical qui doit être élaboré par les CME, CME qui se sont vues définir un rôle plus important dans la dernière loi de modernisation de la santé.

Après les chiffres de la DREES, les chiffres récemment publiés par la CARMF concernant l’évolution du BNC de tous les médecins entre 2013 et 2014 sont tombés comme un couperet pour les hépato-gastroentérologues. Notre BNC a en effet globalement évolué de + 5.1% ! Cette évolution est de 4.95% pour les médecins installés en Secteur 1 dont le BNC moyen se situe à 101 687€ et de 5.13% pour ceux d’entre nous installés en Secteur 2 dont le BNC moyen se situe à 117 253€. Certes, ces chiffres sont très éloignés de l’augmentation importante des anatomopathologistes à 10.42% ou encore des cancérologues à 18.15% et même à 29.31% pour ceux exerçant la cancérologie en Secteur 2. Nous pouvons également constater que notre BNC se situe dans la moyenne de ceux des médecins spécialistes estimés tout secteur confondu à 104 065€ alors que le BNC moyen des médecins généralistes se situe à 74 460€. Nous sommes ainsi bien loin de l’anesthésie-réanimation à plus de 164 000€, de la chirurgie à plus de 133 000€ ou encore de la cancérologie à plus de 216 000€. Cependant, force est de constater que ces beaux chiffres, saluant la qualité du travail syndical mené par le SYNMAD depuis des années, tombent relativement mal en pleine négociation conventionnelle. Ces chiffres appellent donc à un certain nombre de commentaires :

- Cette augmentation de notre BNC tient avant tout à une augmentation de notre charge de travail. En effet, les enquêtes (« Une semaine d’endoscopies en France ») et les chiffres de la CNAMTS montrent une parfaite stabilité du nombre d’explorations endoscopiques digestives pratiquées par les hépato-gastroentérologues. Nous connaissons depuis quelques années un recul régulier de notre démographie médicale. Chacun d’entre nous travaille donc un peu plus et cela explique en partie ces bons résultats.

- La ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) fait partie du paysage des hépato-gastroentérologues libéraux. Nous partageons cet avantage avec les médecins généralistes et les cardiologues et nombre des autres spécialités lorgne avec envie sur cette opportunité sur laquelle nous avons travaillé au SYNMAD sous la présidence de mon prédécesseur le Docteur Thierry HELBERT. La ROSP nous a permis d’améliorer nos pratiques professionnelles, amélioration constatée année après année depuis 3 ans et pour laquelle une rémunération nous est offerte. Nous ne pouvons que nous en satisfaire et souhaitons maintenir autant que faire se peut cette ROSP dans le cadre de la future convention médicale.

- Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Décrié par les uns, salué par les autres, le CAS est aussi entré dans notre pratique quotidienne. Nombre d’entre nous l’ont signé. Il n’a eu que peu d’impact sur ceux d’entre nous installés en Secteur 2, les hépato-gastroentérologues ayant des compléments d’honoraires raisonnés. Il a permis à ceux d’entre nous installés en Secteur 1 mais ayant les titres nécessaires de bénéficier de ces compléments d’honoraires. Certes tout n’y est pas parfait. Le désengagement des organismes complémentaires de santé et des mutuelles est certainement l’aspect le plus gênant du Contrat d’Accès aux Soins dans sa forme actuelle. Le SYNMAD accompagne la proposition de l’U.ME.SPE/CSMF d’obtenir un espace de liberté tarifaire pour tous dans le cadre des négociations conventionnelles actuelles.

Il serait, au vu de cette analyse, tout à fait inacceptable que l’on puisse pointer du doigt les hépato-gastroentérologues qui auraient vu ainsi leurs revenus modestement évoluer au cours de ces dernières années. Cette évolution tient essentiellement au respect des engagements contractualisés avec la CNAM, qu’il s’agisse du Contrat d’Accès aux Soins ou de la ROSP mais aussi et surtout d’une activité professionnelle plus intense, réalisée au détriment de notre vie personnelle, et afin d’assurer la prise en charge de nos patients. Nous saurons porter cette analyse au sein de l’U.ME.SPE/CSMF et de la CNAMTS au moment de cette phase difficile de négociation.

Dr Franck DEVULDER
Mai 2016

 

Par méconnaissance, désinformation ou simplement angoisse de l’inconnu, nos jeunes confrères hépato-gastroentérologues rechignent de plus en plus à visser leur plaque et préfèrent, peut-être à tort, la sécurité du monde hospitalier.

Depuis plus de 7 ans maintenant que nous les rencontrons en décembre lors des « Journées Jeunes Gastro », initiées par Franck DEVULDER, nous avons pu prendre la mesure des questions et interrogations concernant la pratique libérale.

Nous avons pu appréhender les problèmes et, souvent, lever les incertitudes quant à l’installation « en ville » qui demeure, pour beaucoup, un projet que l’on repousse souvent et qui, parfois, se réalise de façon rapide.

Face à ces difficultés et ces lourdeurs liées à l’inexpérience fiscale ou managériale, certaines entreprises privées donnent des conseils aux étudiants en médecine pour faciliter cette installation.

Le domaine spécifique de l’exercice libéral n’est pas abordé, ou de façon très superficielle, lors des études de médecine même si, en spécialité de médecine générale, le stage en cabinet au contact du praticien et de la patientèle est effectif.

Cette disposition n’est pas prévue pour les internes de spécialité.

Un amendement en ce sens avait été déposé par la CSMF dans le cadre de la loi santé de Marisol TOURAINE mais il a été rejeté.

Depuis la loi HPST, le développement de stage d’internes dans les établissements privés est possible.

Le secteur privé se voit ainsi reconnaitre une mission de service public supplémentaire.

Ce stage d’interne est probablement une possibilité pour, d’une part, parfaire la formation de l’interne et, d’autre part, aborder tout au long de la formation les principes de l’entreprise médicale libérale. Néanmoins, si les internes sont très demandeurs de ces stages, en pratique plusieurs étapes jalonnent cette nouvelle opportunité.

Elles ont été fixées bien sûr lors de la loi HPST du 21 juillet 2009 et précisées par deux arrêtés importants , celui du 4 février 2011 qui détermine les modalités de l’encadrement de ces internes par un médecin du secteur privé ainsi que le rôle et le fonctionnement des différentes commissions, et celui du 24 mai 2011 qui fixe la teneur des conventions permettant l’accueil des internes effectuant des stages en dehors de leur centre hospitalier de rattachement.

L’établissement doit tout d’abord être agréé comme lieu de stage pour une spécialité sous l’autorité d’un médecin qui a lui-même reçu un agrément.

Cette autorisation est octroyée par le directeur de l’ARS sur avis de la commission de subdivision, soit pour une durée de 5 ans, soit de manière conditionnelle pour une durée de 1 an.

Certaines conditions sont requises pour qu’un établissement soit agréé, l’encadrement et les moyens pédagogiques doivent être adaptés et l’activité de soins doit être suffisante pour qu’un interne tire profit de son séjour, enfin la recherche doit être valorisée en particulier pour les publications scientifiques.



Une fois l’agrément obtenu, l’attribution du poste se fait sous l’autorité de la commission de répartition qui se tient deux fois par an, quelques mois avant le début de chaque semestre ; son objectif est de s’assurer que tous les internes de la filière auront un stage en spécialité.

Le fait qu’une clinique soit agréée n’est donc pas la garantie qu’un poste d’interne s’ouvrira. En effet, les postes d’internes dans les hôpitaux universitaires et hôpitaux généraux sont prioritaires et doivent être pourvus.

Au niveau de cette commission de répartition l’avis des responsables d’enseignement des DES est primordiale.

Enfin, l’interne demeure salarié de son établissement de référence mais la clinique doit rembourser le centre hospitalier et se voit parfois attribuer une allocation variable (MERRI) selon la qualification de l’interne et le bon vouloir de l’ARS. A ce jour, très peu d’internes en Hépato-gastroenterologie ont pu obtenir un stage de formation dans le milieu libéral, contrairement aux orthopédistes ou gynéco-obstétriciens par exemple.

La refonte de la maquette du DES d’hépato-gastroentérologie est probablement une opportunité pour permettre à nos jeunes collègues d’aborder, de façon sereine, l’éventuelle installation en milieu libéral.

En effet, chaque étudiant a droit à deux demi-journées de formation pour parfaire ses connaissances, développer une compétence et, pourquoi pas, apprivoiser les arcanes du milieu libéral.

On pourrait donc envisager, dans un cadre national, que chaque interne ait la possibilité de passer une demi-journée par semaine, ou tous les quinze jours, dans une clinique ou un cabinet libéral où le praticien en charge de la formation pourra l’informer, le renseigner sur toutes les facettes administratives ou techniques du cabinet médical,

Mais il pourra également participer à une activité de consultation ou d’endoscopie courante car, souvent, les pathologies les plus fréquentes sont prises en charge préférentiellement par les hépato-gastroentérologues de ville.

Cela doit bien sûr être sous tendu par un cadre formel d’enseignement qu’il reste à définir avec le CNU et la CDU HGE.

Le SYNMAD est extrêmement favorable à la mise en place d’une telle collaboration et travaille en collaboration avec le CNU et la CDU HGE, pour intégrer dans la maquette, ce type de stage.

Le SYNMAD vous tiendra informé(e) de l’avancée de ce projet et précisera aux médecins hépato-gastroentérologues seniors qui en auraient l’appétence les contraintes d’un maitre de stage spécialiste hors université.

Dr Thierry HELBERT
Past Président du SYNMAD - Mai 2016 - 22

 

Docteur V. – 20 mars 2016

Je sollicite votre avis concernant un élément qui me concerne ainsi que beaucoup de mes collègues PH. Il s’agit de l’article 99 de la Loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 (n° 2016-41) qui stipule que les PH ayant un secteur privé n’ont plus le droit de faire de dépassements d’honoraires. Nous ne sommes informés de rien localement, que ce soit par notre administration, notre Caisse ou l’ARS. Pour ma part j’ai débuté mon activité en secteur 2 en juillet 2015. Que nous conseillez-vous pour nos démarches dans le futur s’il nous fallait rétrograder ? En sachant que le texte ne touche pas les PU semble t’il.

Réponse du Docteur Franck DEVULDER, Président – 30 mars 2016

Suite à votre message, j’ai pris contact avec le service juridique de la CSMF sur l’interprétation de l’article 99 de la loi de santé, notamment suite à la décision du Conseil Constitutionnel. Concernant la question de savoir si les dépassements d’honoraires peuvent continuer de s’appliquer dans le cadre de l’activité libérale à l’hôpital, la réponse est clairement oui et est reconnue par le Conseil Constitutionnel. Le ministère mentionne d’ailleurs dans son rapport déposé au Conseil Constitutionnel que ce droit personnel est sans rapport avec l’obligation d’offrir aux patients la possibilité de se faire soigner sans dépassement. Il précise également que l’absence de dépassement d’honoraires dans le cadre du SPH s’appliquera de la même manière dans le public et dans le privé. Cet argument est également repris par le Conseil Constitutionnel pour écarter l’atteinte au principe d’égalité entre le public et le privé.

- Docteur R. – 10 mars 2016

Rappelons que le Dr R. avait reçu en octobre 2015 un mail de son Directeur d’établissement annonçant l’interdiction de pratiquer des actes sans anesthésie au bloc d’endoscopie, stipulant que ces derniers devraient désormais être réalisés dans les cabinets des praticiens. A ce jour, et après avoir pris contact à plusieurs reprises avec la Direction de la CPAM locale, cette dernière conseille au Docteur Franck DEVULDER, Président du SYNMAD de solliciter auprès de la CNAMTS une intervention parallèle, faute de n’avoir pour l’heure eu de retour de la part de l’organisme national. C’est en ce sens que le Docteur DEVULDER a adressé récemment une lettre à Monsieur Philippe ULMANN, Directeur de l’offre de soins à la CNAMTS, afin de solliciter son concours. Si une solution favorable n’est pas trouvée dans les meilleurs délais, le SYNMAD fera appel à l’arbitrage du Directeur Général de l’ARS locale.

-  Docteur G. et V. – 02 Février 2016

Selon votre demande dans votre dernier courriel, nous revenons vers vous du fait de l’absence permanence de réponse de la CPAM concernant la prise en considération des actes d’endoscopie réalisés en Secteur 1 au niveau du Centre Hospitalier de X (Pôle public Privé). Nous avions pourtant reçu un courrier en 2013 du Directeur de la CPAM en poste nous confirmant que cette prise en considération s’inscrivait dans l’avenant n0 9 (JO du 7/6/2013). Par ailleurs, le SYNMAD a fait campagne auprès des praticiens pour la signature du CAS et nous nous sommes donc engagés sous réserve écrite lors de la signature de la prise en considération des actes secteur 1 réalisés au niveau du Centre Hospitalier de X. Nous sommes donc très pénalisés par cette situation puisque nous nous sommes interdits toute progression des dépassements depuis 2013, et continuons à assumer des charges sociales Secteur 2 sur ces honoraires effectués en Secteur 1 (pour un montant annuel d’environ 90 000 par praticien). Par ailleurs, la situation va se renouveler prochainement pour les honoraires 2014. Une procédure juridique concernant les gastroentérologues dans notre situation nous parait donc devoir être initiée par le SYNMAD sans délai supplémentaire pour non-respect de l’avenant 9 concernant le CAS.

Réponse du Docteur Franck DEVULDER – 07 mars 2016

Suite à vos interrogations, j’ai de nouveau porté votre demande auprès du Directeur Général de l’offre de soins de la CNAMTS en charge du dossier du Contrat d’Accès aux Soins qu’il a personnellement promu. Il m’a rappelé que la Convention Médicale prévoyait bien la prise en compte des honoraires tirés des activités en ESPIC pour le calcul de l’assiette de cotisations, conformément à l’avenant 9 de la Convention Médicale, y compris dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins instauré par l’avenant n°8. Cela est rendu possible par la déclaration des honoraires faite par les médecines aux URSSAF et/ou aux RSI. Cependant, la Convention ne prévoit pas à ce stade la prise en compte de ces honoraires pour le calcul des engagements du CAS (taux de dépassement et taux d’honoraires opposables) et de fait, pour le suivi du respect de ses engagements, et donc pour le montant de cotisations à prendre en charge par l’Assurance Maladie, pour la simple et bonne raison que l’Assurance Maladie ne disposerait d’aucune information sur les actes pratiqués en ESPIC. Dès lors, aux yeux de la CNAM, seul un avenant conventionnel ou une nouvelle convention pourrait modifier les textes conventionnels à cet égard. Ce dossier a été porté à la connaissance du Président de l’U.ME.SPE mais je crains, qu’à l’heure où les négociations conventionnelles sont lancées, il ne faille attendre les résultats de la future Convention où l’U.ME.SPE/CSMF et le SYNMAD proposent l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire pour tous où les spécificités de ceux d’entre nous exerçant en ESPIC ou en clinique ouverte au sein d’un hôpital public pourraient être retenus dans le calcul de la prise en compte de leurs charges sociales, ce qui n’est malheureusement pas le cas aujourd’hui. Sachez que malgré tout, nous ferons tout notre possible pour essayer de trouver une réponse à votre problématique.

- 30 mars 2016 :Suite à ces échanges de mail et face à une situation vraisemblablement bloquée, les Docteurs G. et V. ont adressé au Directeur de la CPAM locale une lettre recommandée rappelant l’historique des engagements de la CPAM dans leur sens.Le Docteur Franck DEVULDER, Président du SYNMAD, a, quant à lui, confié le dossier au Docteur Patrick GASSER afin, qu’avec l’aide des services juridiques de l’U.ME.SPE. et de la CSMF, une issue favorable à ce dossier puisse être obtenue.

- Docteur F. – 08 février 2016

Pouvez-vous me préciser s’il existe des recommandations sur la nécessité ou non de prendre des clichés lors d’une échographie pour accompagner le compte-rendu d’examen du tube digestif ?

Réponse du Docteur Frédéric CORDET, Secrétaire Général – 01 mars 2016

Après renseignement pris auprès des représentants du syndicat des radiologues, la présence de clichés n’est pas obligatoirement jointe au compte-rendu d’échographie. CF Journal du SYNMAD Février/Mars 2016 : libellé des dispositions générales de la CCAM, article I-5 y faisant référence.

JOURNAL

1. Editorial - 2.Actualités et informations :  - Résultats des élections : au Conseil d’Administration du SYNMAD et au Collège Libéral de la FMC HGE - 3. Rubrique Questions/Réponses - 4. Annonces - 5. Remerciements à l’industrie - 6. A propos du Journal Electronique du SYNMAD

 Journal Electronique du SYNMAD

Au CA de la CARMF, comme aux Négociations Conventionnelles, le Consensus Syndical sera la Garantie de la pérennité et de la Solvabilité des Retraites des Hépatogastro-entérologues.

Le 16 mars dernier, lors du début des négociations conventionnelles, d’emblée Monsieur REVEL (CNAMTS) n’a pas remis en cause le principe de la poursuite de la participation des Caisses d’Assurance Maladie au financement au 2/3 du Régime ASV pour les praticiens de secteur 1 : cela devrait être « sanctuarisé », avec un chiffrage de coût de l’ordre de 90 millions d’euros (sans doute moins selon les chiffres syndicaux) et une majoration progressive de la cotisation d’ajustement, consentie par tous, de l’ordre de 2,8 % ; cela permettra la pérennité de la solvabilité d’un régime dans le prolongement du Décret de novembre 2011 ; ce taux atteindra ensuite 3,5 % puis 3,8 % en 2021. Le rendement de ce régime dépasse toujours 16 % pour les HGE de secteur 1 (chercher mieux !) même s’il a fallu « gommer » et assumer les erreurs passées de sur-rentabilité. De surcroît, il doit être prévu une revalorisation de la valeur du point à partir de 2020, avec des corrections annuelles ultérieures ; enfin, les dispositions de la réforme du Régime Complémentaire (RCV) viennent se « calquer » sur l’ASV pour une bonne uniformité de liquidation pour les confrères (possibilité de liquider dès 62 ans ; minoration des points de 13 % et non de 15 % avant 65 ans ; égalité des pensions à 65 ans et bonification de 3 % par an au-delà de 65 ans (jusqu’à 70 ans) pour ceux qui choisissent de travailler plus longtemps et qui de ce fait seront gratifiés de points supplémentaires, donc de pensions majorées.

Cela est dans la droite ligne de l’ouverture syndicale où le consensus des centrales marque l’ère post-Maudrux.

Il reste des zones où il faudra travailler dans une Unité retrouvée, tant syndicale qu’Ordinale, unité avec la Profession mais aussi avec les autres libéraux au sein de la CNAVPL (où les Médecins doivent apporter leur « pierre » à l’édifice, et non plus jouer de la partition singulière) ; c’est la pérennité et la solidarité du Régime de Base (part intégrante du Contrat Social de notre République) ; c’est se rappeler que notre Action Sociale CARMF a des particularités inédites qui devront être revues (financées par le RCV et le RB ?) avec une non-utilisation d’un FAS ASV qui fait s’interroger.


Nous avons un droit de regard (un Droit « d’Inventaire ») à exercer sur ce que l’on fait de nos cotisations et de nos avantages sociaux conventionnels (ces derniers sont partie intégrante non-négligeable de notre rémunération).

Chacun d’entre nous dessinera sa Retraite avec ses aspirations ; la volonté des élus de la professions et des représentants syndicaux doit être celle de garantir l’avenir des Régimes pour un confort de vie mérité au-delà des années d’exercice (pour toutes les catégories de revenus).


Dr Jean-Luc FRIGUET

Membre du CA et correspondant retraite du SYNMAD
Membre du CA de la CARMF
Avril 2016 - 16

Portrait des professionnels de santé. Le récent rapport de la DREES nous invite à la prudence et à la réflexion. La DREES fixe en effet le niveau de revenu des hépato-gastroentérologues très au-dessus des chiffres de la CARMF qui correspondent à nos revenus nets (bénéfices non commerciaux), vérifiés sur les avis d’imposition et non à des projections qui semblent un peu loin de la vérité. Ne nous y trompons pas et prenons garde à ne pas tomber dans le piège de chiffres erronés dont l’utilisation pourrait nous être défavorable en plein négociation conventionnelle. Retenons plutôt la vérité des faits. Les hépato-gastroentérologues se situent au milieu du classement des médecins spécialistes. Leur taux de dépassement moyen, de ceux qui exercent en secteur 2, est stable à 33% très loin derrière les anesthésistes à plus de 50%, les dermatologues à 64%, les chirurgiens à 60% ou les gynécologues à 74%. Si l’évolution de nos revenus a été favorable entre 2005 et 2008, on constate depuis 2011 une érosion de nos revenus et ce malgré la mise en place de la ROSP dont nous bénéficions tout comme les cardiologues et les médecins généralistes. Vous ne vous y êtes d’ailleurs pas trompés dans l’enquête récemment réalisée par le SYNMAD où 75% d’entre vous sont favorables à une reconduction de la ROSP avec une définition de nouveaux indicateurs dans la convention 2017. 83.3% d’entre vous sont prêts à boycotter le tiers payant généralisé pour tous contre lequel nous combattons âprement depuis le début. Enfin 54% des hépato-gastroentérologues adhérents au Contrat d’Accès aux Soins en sont mécontents dans sa forme actuelle. Cela donne donc du poids à l’action menée actuellement par le SYNMAD et l’U.ME.SPE/CSMF pour qu’un espace de liberté tarifaire puisse voir le jour dans la nouvelle convention médicale, espace de liberté tarifaire ouvert à tous, évolutif dans le temps et où les organismes complémentaires de santé joueraient enfin le rôle qui doit être le leur dans un meilleur accès aux soins de l’ensemble des français.

Symposium du SYNMAD aux JFHOD 2016. Vous retrouverez l’ensemble des présentations en cliquant sur ce lien. Vous pourrez ainsi connaître les dernières évolutions en matière de DPC mais aussi découvrir que, grâce à l’action conjointe du SYNMAD, de la SFED et du CNP HGE, nous devrions, avant la fin de l’année, avoir une valorisation financière pour les biopsies que nous pratiquons chez des patients souffrant d’un endobrachyoesophage long ou nécessitant des coloscopies de surveillance dans le cadre de leur MICI. Vous découvrirez également que le SYNMAD et le CNP HGE travaille au quotidien avec le département des actes de la CNAMTS pour qu’un certain nombre d’examens que nous pratiquons quasiment quotidiennement trouvent enfin une hiérarchisation et une valorisation dans la CCAM. Ce sera en particulier le cas pour l’exérèse de polypes de grande taille, la pH-métrie Bravo, l’exploration du colon par vidéo capsule endoscopique, le traitement de la maladie hémorroïdaire par HAL Doppler ou encore une radiofréquence des lésions dysplasiques du bas œsophage.

Dr. Franck DEVULDER
Rédacteur en chef
Mars 2016

Succession dans un groupe de 4 HGE au 1er trimestre 2017. Activité sur 1 seul site (Clinique MCO) : cs, endoscopie diagnostique et thérapeutique, échoendoscopie, chimiothérapie et biothérapie, service hospitalisation dédié à la GE, Réa polyvalente, IRM et Scanner, chirurgie viscérale et bariatrique.

Forte activité garantie dans un groupe dynamique et solidaire. Astreintes WE 1/7, 1 à 2 AM libres par semaine, 7 semaines environ/an pour vacances et congrès.
Possibilité remplacements préalables.

Bordeaux, Ville universitaire, UNESCO, 45’ des plages, 2h Paris 2017

 

CONTACT : J.J. PEROUA - 0612285015 - Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

URGENT+++. Cause départ en retraite fin Juin 2016, cherche successeur en cabinet de groupe (une associée de même spécialité) au sein d'un cabinet multidisciplinaire, banlieue Nord proche de Paris, comprenant trois gynécologues, deux urologues, un ORL, un phlébologue, un médecin du sport, un orthopédiste, un médecin généraliste, un chirurgien esthétique, deux kinésithérapeutes et un cabinet de radiologie),mais au titre de simple locataire du local professionnel. Exercice indépendant.

Vacations d'endoscopie standard et d'échoendoscopie (+ possibilité de proctologie chirurgicale) dans une clinique chirurgicale, comprenant un service de Médecine et un service d'Oncologie (actuellement classée en zone franche, d'où un certain nombre d'avantages au plan fiscal), distante de 10 à 15 mn en voiture du cabinet; possibilité d'hospitalisation des patients dans la clinique.

Contact: Docteur Alain PALACCI 06 08 97 67 68 ou Docteur Michèle POUTEAU 06 80 11 60 46.

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