En Allemagne, le système des soins médicaux est basé sur une séparation stricte entre les soins hospitaliers et la médecine de ville. En ce qui concerne la médecine de ville, le secteur de l’assurance maladie obligatoire, couvrant 80% de la population, est très réglementé par la loi et l’union fédérale des médecins conventionnés. Depuis 2004, la loi a instauré la possibilité de création de « centres de santé ambulatoires pluridisciplinaires » dénommés MVZ. Les MVZ sont des institutions de médecine de ville, soumises aux règlements de l’union des médecins conventionnés, obligatoirement dirigées par un médecin, où travaillent des médecins conventionnés ou le plus souvent des médecins salariés. L’offre y est pluridisciplinaire au sein de MVZ de tailles et de structures très différentes. Ces MVZ peuvent être élaborées par des médecins conventionnés, des hôpitaux, des centres de dialyse, des organisations de santé conventionnées d’intérêts communs, ou des communes. Leur statut est privé sous forme de sociétés civiles ou de sociétés à responsabilité limitée. Les motivations et avantages des MVZ sont divers. Pour les médecins, les MVZ permettent la mise en place d’emplois à temps partiel, et de se concentrer sur l’exercice médical en centralisant les tâches administratives. Ces MVZ n’engagent pas le médecin sur le plan économique. Elles lui permettent des échanges interdisciplinaires continus et d’accéder à des plateaux techniques coûteux. Côtés patients, les MVZ offrent la possibilité de trouver, sous un même toit, une offre pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle au sein d’une organisation structurée permettant une pérennité des soins, entre autres, en zone rurale. Les hôpitaux ne s’y sont pas trompés. Ils voient au travers des MVZ l’opportunité de s’établir dans le secteur ambulatoire, d’y attirer une patientelle nouvelle, de transférer certaines prestations dans le secteur ambulatoire et d’organiser un réseau de soins. Le payeur et les caisses d’assurance maladie voient au travers des MVZ la possibilité de réduire les frais de soins par une diminution de l’hospitalisation, des actes doubles et en pouvant négocier des contrats et des forfaits directement avec les MVZ.
En une dizaine d’années, le nombre de MVZ a augmenté de plus de 223%. Ces MVZ sont aujourd’hui au nombre de 2156. Plus de 14 000 de nos confrères allemands y travaillent dont près de 13 000 en tant que médecins salariés. En moyenne les MVZ accueillent 6.6 médecins. Elles ont été fondées pour 40% d’entre elles par des médecins conventionnés et pour 40% par les hôpitaux. Les disciplines prédominantes sont les médecins généralistes, les internistes, au sein desquelles dans le système allemand on trouvera les cardiologues, gastroentérologues et pneumologues, et les chirurgiens. Ces MVZ sont réparties à plus de 45% dans les grandes villes et à près de 40% dans les villes de taille moyenne. Elles sont installées dans les régions rurales pour 14% d’entre elles.
Aujourd’hui, les enjeux et les défis qui s’ouvrent devant ces MVZ sont divers. Ces structures sont en effet relativement nouvelles. Elles sont hétérogènes dans leur organisation et les modes de travail qui sont encore le plus souvent en phase d’essai. En Allemagne, le cadre juridique de l’exercice médical libéral est très strict et bien différent du cadre hospitalier tant en ce qui concerne les autorisations d’installation, les prestations dont certaines sont soumises à autorisation préalable que la rémunération. En ce qui concerne la stratégie et l’aspect économique des MVZ, les médecins allemands craignent aujourd’hui que la séparation de la responsabilité économique et de la responsabilité médicale puisse entrainer un manque d’investissement personnel des médecins dans la gestion de leur structure. L’arrivée en nombre des hôpitaux et cliniques comme promoteurs des MVZ sont aux yeux de nos confrères allemands un risque de dérapage quant à la stratégie et aux motivations qui ont conduit à la création de ces MVZ risquant de devenir une source importante de recrutement des secteurs ambulatoires. Enfin, et finalement comme chez nous, le recrutement des médecins et des auxiliaires médicaux se fait de plus en plus difficile.
Alors à ce stade, peut-on imaginer que le modèle MVZ soit reproductible chez nous ? Certainement pas, diront les plus attachés au secteur libéral qui constateront à la lecture de cet article que le salariat a très largement pris le pas sur l’activité libérale. Certainement, diront les autres qui réfléchissent au parcours de soins et à l’organisation territoriale de la santé. Sur ce plan, et comme cela se fait dans certaines régions, et entre autres en Champagne-Ardenne, il est de notre ressort, à nous les médecins spécialistes, d’organiser un maillage territorial dans l’offre de soins. Il est de notre ressort de réaliser des consultations avancées dans des territoires moins richement dotés improprement appelés déserts médicaux. Cette offre de soins doit être pluridisciplinaire. C’est en les créant que nous pourrons ensuite agir sur trois leviers aujourd’hui inexploités :
-celui d’un rapprochement sur ces centres de consultation pluridisciplinaires et pluriprofessionnels des médecins spécialistes et des médecins généralistes en y associant les personnels paramédicaux.
-celui d’une nécessaire tarification supplémentaire pour ceux d’entre nous qui feront l’effort d’offrir une offre de soins dans des territoires où les services de l’Etat puis toute une économie et enfin souvent la médecine ont pas à pas disparu.
-enfin, celui de la mise en œuvre d’un financement de téléconsultation et de télé-expertise venant en relai des consultations physiques dans des territoires avancés.
Les enjeux du parcours de soins des territoires sont au cœur de la réflexion sur l’avenir de notre système de santé. Nous devons nous y intéresser et être proactifs dans ce domaine.
Président