Syndicat National des Médecins Français
Spécialistes de l'Appareil Digestif

- René LAMBERT : un visionnaire. Le 5 août 2017 nous quittait le Professeur René LAMBERT. Son compagnon de route, le Docteur Jean-François REY, lui a rendu en son nom personnel et au nom de toute la gastroentérologie, un hommage émouvant, appuyé, respectueux et admiratif devant l’un des pères de l’endoscopie digestive. Au nom de l’e-journal et en votre nom à tous, permettez-moi de m’associer à ce message et de présenter à son épouse, sa famille, et ses élèves, nos très sincères condoléances. 


- MVZ : le modèle allemand est-il transposable en France ?
 A l’instar de nos maisons de santé pluridisciplinaires développées dans des territoires de santé peu richement dotés en médecins généralistes et de paramédicaux, les allemands ont mis sur pied depuis 2004 des « centres de santé ambulatoires pluridisciplinaires » dénommés MVZ. Ils y accueillent essentiellement des médecins de différentes spécialités mais également des paramédicaux. Ces MVZ ont été fondées pour 40% d’entre elles par des médecins conventionnés et pour 40 autre % par des hôpitaux. Elles sont aujourd’hui au nombre de 2 156 et regroupent plus de 14 000 de nos confrères allemands. 13 000 d’entre eux ont fait le choix d’une activité salariée, les autres exerçant avec un statut libéral. A l’heure où le parcours de soins et les territoires de santé sont au cœur de toutes les réflexions politiques, nous devons certainement nous interroger sur des centres de consultation où, avec un statut libéral, nous pourrions proposer un accès aux soins en médecine spécialisée dans des territoires où cette offre a aujourd’hui disparu. Certaines régions l’ont déjà compris. Cette évolution ne peut se concevoir sans un coup de pouce incitatif à une valorisation des honoraires de ceux d’entre nous qui feront cet effort et par la mise en œuvre d’un financement de téléconsultation et de téléexpertise pouvant venir en relai de consultations physiques dans certains cas et dans des territoires avancés. 

- Revenus des libéraux et comptes de la santé en 2015 : cet e-journal du SYNMAD rédigé par le Docteur Frédéric CORDET revient en détail sur la récente publication par la DREES des revenus des médecins libéraux. On retiendra que plus d’un hépato-gastroentérologue sur deux a une activité mixte, libérale et salariée, et que 30% d’entre nous exercent en secteur 2. On constatera également une augmentation de notre revenu moyen annuel en hausse de 2.5% entre 2014 et 2015, hausse à mettre au crédit essentiellement d’une plus grande activité professionnelle. Dans cette même étude, la DREES publiait également les comptes de la santé en 2015 : la consommation de soins et de biens médicaux est en hausse de 1.8% représentant 8.9% du PIB. Le reste à charge continue à baisser et nous place en tête des pays de l’OCDE sur ce plan. Cela doit nous conforter dans la justesse de notre combat contre un tiers payant généralisé pour tous.


Dr Franck DEVULDER
Septembre 2017

En Allemagne, le système des soins médicaux est basé sur une séparation stricte entre les soins hospitaliers et la médecine de ville. En ce qui concerne la médecine de ville, le secteur de l’assurance maladie obligatoire, couvrant 80% de la population, est très réglementé par la loi et l’union fédérale des médecins conventionnés. Depuis 2004, la loi a instauré la possibilité de création de « centres de santé ambulatoires pluridisciplinaires » dénommés MVZ. Les MVZ sont des institutions de médecine de ville, soumises aux règlements de l’union des médecins conventionnés, obligatoirement dirigées par un médecin, où travaillent des médecins conventionnés ou le plus souvent des médecins salariés. L’offre y est pluridisciplinaire au sein de MVZ de tailles et de structures très différentes. Ces MVZ peuvent être élaborées par des médecins conventionnés, des hôpitaux, des centres de dialyse, des organisations de santé conventionnées d’intérêts communs, ou des communes. Leur statut est privé sous forme de sociétés civiles ou de sociétés à responsabilité limitée. Les motivations et avantages des MVZ sont divers. Pour les médecins, les MVZ permettent la mise en place d’emplois à temps partiel, et de se concentrer sur l’exercice médical en centralisant les tâches administratives. Ces MVZ n’engagent pas le médecin sur le plan économique. Elles lui permettent des échanges interdisciplinaires continus et d’accéder à des plateaux techniques coûteux. Côtés patients, les MVZ offrent la possibilité de trouver, sous un même toit, une offre pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle au sein d’une organisation structurée permettant une pérennité des soins, entre autres, en zone rurale. Les hôpitaux ne s’y sont pas trompés. Ils voient au travers des MVZ l’opportunité de s’établir dans le secteur ambulatoire, d’y attirer une patientelle nouvelle, de transférer certaines prestations dans le secteur ambulatoire et d’organiser un réseau de soins. Le payeur et les caisses d’assurance maladie voient au travers des MVZ la possibilité de réduire les frais de soins par une diminution de l’hospitalisation, des actes doubles et en pouvant négocier des contrats et des forfaits directement avec les MVZ.

En une dizaine d’années, le nombre de MVZ a augmenté de plus de 223%. Ces MVZ sont aujourd’hui au nombre de 2156. Plus de 14 000 de nos confrères allemands y travaillent dont près de 13 000 en tant que médecins salariés. En moyenne les MVZ accueillent 6.6 médecins. Elles ont été fondées pour 40% d’entre elles par des médecins conventionnés et pour 40% par les hôpitaux. Les disciplines prédominantes sont les médecins généralistes, les internistes, au sein desquelles dans le système allemand on trouvera les cardiologues, gastroentérologues et pneumologues, et les chirurgiens. Ces MVZ sont réparties à plus de 45% dans les grandes villes et à près de 40% dans les villes de taille moyenne. Elles sont installées dans les régions rurales pour 14% d’entre elles.

Aujourd’hui, les enjeux et les défis qui s’ouvrent devant ces MVZ sont divers. Ces structures sont en effet relativement nouvelles. Elles sont hétérogènes dans leur organisation et les modes de travail qui sont encore le plus souvent en phase d’essai. En Allemagne, le cadre juridique de l’exercice médical libéral est très strict et bien différent du cadre hospitalier tant en ce qui concerne les autorisations d’installation, les prestations dont certaines sont soumises à autorisation préalable que la rémunération. En ce qui concerne la stratégie et l’aspect économique des MVZ, les médecins allemands craignent aujourd’hui que la séparation de la responsabilité économique et de la responsabilité médicale puisse entrainer un manque d’investissement personnel des médecins dans la gestion de leur structure. L’arrivée en nombre des hôpitaux et cliniques comme promoteurs des MVZ sont aux yeux de nos confrères allemands un risque de dérapage quant à la stratégie et aux motivations qui ont conduit à la création de ces MVZ risquant de devenir une source importante de recrutement des secteurs ambulatoires. Enfin, et finalement comme chez nous, le recrutement des médecins et des auxiliaires médicaux se fait de plus en plus difficile.

Alors à ce stade, peut-on imaginer que le modèle MVZ soit reproductible chez nous ? Certainement pas, diront les plus attachés au secteur libéral qui constateront à la lecture de cet article que le salariat a très largement pris le pas sur l’activité libérale. Certainement, diront les autres qui réfléchissent au parcours de soins et à l’organisation territoriale de la santé. Sur ce plan, et comme cela se fait dans certaines régions, et entre autres en Champagne-Ardenne, il est de notre ressort, à nous les médecins spécialistes, d’organiser un maillage territorial dans l’offre de soins. Il est de notre ressort de réaliser des consultations avancées dans des territoires moins richement dotés improprement appelés déserts médicaux. Cette offre de soins doit être pluridisciplinaire. C’est en les créant que nous pourrons ensuite agir sur trois leviers aujourd’hui inexploités :

-celui d’un rapprochement sur ces centres de consultation pluridisciplinaires et pluriprofessionnels des médecins spécialistes et des médecins généralistes en y associant les personnels paramédicaux.
-celui d’une nécessaire tarification supplémentaire pour ceux d’entre nous qui feront l’effort d’offrir une offre de soins dans des territoires où les services de l’Etat puis toute une économie et enfin souvent la médecine ont pas à pas disparu.
-enfin, celui de la mise en œuvre d’un financement de téléconsultation et de télé-expertise venant en relai des consultations physiques dans des territoires avancés.

Les enjeux du parcours de soins des territoires sont au cœur de la réflexion sur l’avenir de notre système de santé. Nous devons nous y intéresser et être proactifs dans ce domaine.

 
Dr Franck DEVULDER

Président

La DREES publie une nouvelle mouture des revenus des médecins libéraux. Elle prend en compte l’ensemble des revenus de l’activité libérale, salariée, et les dividendes pour ceux qui exercent en SEL, expliquant la différence avec les chiffres de la CARMF. On peut d’emblée noter que les radiologues contestent le montant moyen de revenu qui leur est attribué et qui les placent en tête de gondole ! En effet, ils sont agrégés avec ceux des radiothérapeutes et des médecins nucléaires !

53,4 % des gastro-entérologues ont une activité mixte (libérale et salariée), et 30,1 % exercent en secteur 2. Leur revenu moyen en 2014, tous secteurs confondus, était de 134770 euros, soit une hausse de 1,8 % sur les dix dernières années, et de 1,2 % sur les 4 dernières, la DREES notant que pour la majorité des spécialités, les revenus ont évolué dans le même sens que les honoraires.

Le revenu moyen des gastroentérologues en activité libérale pure en 2015 (estimation provisoire) est de 120300 euros tous secteurs, en hausse de 2,5 % par rapport à 2014 (+3,1 % pour les secteurs 1). On peut être un peu surpris du revenu supérieur avec activité mixte…et du taux si important de gastro-entérologues ayant une partie de revenu salarié.

Nous sommes donc dans une dynamique positive, contrairement à certaines spécialités, même si ces bons résultats sont bien sûr à mettre en partie sur le compte d’une activité en hausse. Et si l’on met en parallèle l’augmentation de la fiscalité, on peut dire que la médecine libérale, c’est travailler plus pour gagner moins !

D’où l’importance pour le Synmad de continuer à protéger nos actes de base, de négocier la rémunération des « nouvelles » techniques, et de travailler à la valorisation de la qualité de nos pratiques.

La DREES publiait en même temps les Comptes de la Santé 2015.

La consommation de soins et biens médicaux a représenté 8,9 % du PIB en 2015, en faible hausse de 1,8 %. Elle est financée à 76,8 % par la Sécurité Sociale, à 13,3 % par les Organismes Complémentaires (OC), et à 8,4 % directement par les ménages (même si une partie des cotisations des complémentaires sont réglées aussi par eux…). Ce qui est appelé le Reste à Charge continue à baisser, et nous sommes le pays de l’OCDE où il est le plus faible.

A l’heure où l’on nous rabâche à longueur d’articles et de discours politiques qu’il existe dans notre pays des difficultés financières à l’accès aux soins médicaux, alors que l’on sait qu’il s’agit d’une contre-vérité résultant entre autres d’amalgames avec les soins optiques et dentaires, il est intéressant de rappeler l’effort important fait par la collectivité dans notre pays pour la santé, permettant une limitation du reste à charge pour les ménages notamment dans les soins de ville, malgré la réduction de la part des OC du fait du plafonnement des « contrats responsables ».

Et qu’il est donc parfaitement inutile de vouloir nous imposer un tiers payant généralisé qui n’a que pour mission de réduire la liberté de l’exercice libérale.

Dr Frédéric CORDET
Secrétaire Général SYNMAD
Septembre 2017

 

jeudi 24 août 2017

RECHERCHE SUCCESSEUR

En raison de la cessation d'activité en Octobre 2018 :

Cabinet de groupe de 5 médecins, secteur 1, partage d'honoraires, dans clinique moderne avec équipe médico - chirugicale :

- activité endoscopique diagnostique et thérapeutique classique,

- CPRE et écho-endoscopie,

- vidéo capsule,

- hépatologie,

- prise en charge des MICI,

- proctologie chirurgicale classique,

- activité en plein développement, pas de participation à la PDS, urgences internes à l'établissement seulement, collaboration étroite avec radiologie interventionnelle et important centre d'oncologie du même établissement,

Possiblité d’association avant l’échéance ci-dessus

à TARBES, cadre et confort de vie +++ , 45 minutes des pistes de ski , proche Océan, Espagne, 2 aéroports sur place ....

Contact : Docteur EDOUARD Régis - tel PERSONNEL 06 11 71 08 10  et BUREAU  05 62 31 45 97

ANTIBES, Côte d’Azur

2 HGE exerçant dans un cabinet de groupe avec importante activité endoscopique recherche successeurs pour cause de départ à la retraite. 

Consultation en cabinet libéral, explorations endoscopiques diagnostiques et interventionnelles dans le cadre de 2 cliniques appartenant au même groupe et présentant un plateau technique très complet avec important parc d'endoscopes, échoendoscope, cathétérisme rétrograde, vidéocapsule... Excellente base d'activité avec possibilité de perfectionnement. La présence d'un service d'Urgences impose la participation à une astreinte de spécialité.

Ouverture des cliniques à toute proposition d’hospitalisation.


Contacs : 

Dr Pierre BONNET 04 93 34 45 00 / 06 09 06 50 37

Dr Nicolas GILLOT 04 93 34 88 08 / 06 09 96 75 19

mardi 11 juillet 2017

RECHERCHE SUCCESSEUR SETE

v  RECHERCHE SUCCESSEUR SETE

Hépato-gastro-entérologue libéral installé à Sète depuis 1980, j’envisage une fin d’activité en 2016. Nous sommes un cabinet de deux HGE avec une bonne activité endoscopique (environ 3000 endoscopies / an). Nous exerçons dans une polyclinique où nous sommes les seuls HGE avec une plage opératoire quotidienne de 8h à 13h. Sète est une ville portuaire, méditerranéenne, localisée à 20km du CHU de Montpellier, où la vie est plus qu’agréable au sein d’une région où tout est possible. Il s’agit, me semble t-il, d’une succession intéressante pour un médecin souhaitant une bonne activité professionnelle au sein d’un cadre agréable.

Dr Bernard COSTE - T : 06.70.61.00.85 - @ : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

v  Docteur G. – Le 14 juin 2017

J’exerce dans une clinique privée avec trois autres confrères. Il est demandé à tous les médecins de la clinique de noter les traitements médicaux du patient sur le logiciel des hospitalisations.
Jusqu’à présent, les prescriptions des médicaments pour les patients hospitalisés sont pré-rentrées sur le logiciel de prescription par les infirmières, puis contrôlés et validés informatiquement par les médecins. Au bout du compte, la signature informatique des prescriptions médicamenteuses est celle du médecin responsable. Or, la clinique nous dit que cette pratique n’est pas légale et que c’est aux médecins de rentrer eux-mêmes les prescriptions des médicaments des patients entrants. Or, au bout du compte, que ce soit rentré par l’infirmière puis validé par le médecin, ou que ce soit rentré par le médecin, seule la signature informatique du médecin qui aura validé les prescriptions apparaitra. Rentrer une liste de 20 médicaments, avec notre logiciel, c’est 30 minutes de travail et, vu notre surcharge d’activité, c’est tout simplement impossible. Ma question est simple : y a t-il un problème légal si un non médecin fait la frappe informatique des traitements à partir du moment où la validation et donc la signature informatique de la prescription est faite par le médecin responsable ?

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 28 juin 2017 :

Mon Cher Confrère,

Suite à votre interrogation concernant les règles liées à la prescription sur les logiciels mis à disposition par nos établissements de santé pour les patients hospitalisés, j’ai pu interroger le service juridique de la CSMF. Deux aspects méritent d’être distingués :

  • La retranscription des prescriptions a fait l’objet d’un arrêté publié au Journal Officiel le 6 avril 2011. Il y est dit que : « la prescription de médicaments est rédigée après examen du malade hospitalisé sur une ordonnance et indique lisiblement :

-        le nom, la qualité et, le cas échéant, la qualification, le titre ou la spécialité du prescripteur.

-        la dénomination du médicament ou du produit prescrit ou le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune, la posologie et le mode d’administration et s’il s’agit d’une préparation, la formule détaillée.

-        la durée du traitement.

-        les nom et prénom, le sexe, l’âge du malade, sa taille et son poids. »

La prescription peut être rédigée, conservée et transmise de manière informatisée sous réserve qu’elle soit identifiée et authentifiée par une signature électronique et que son édition sur papier soit possible.

Pour la directrice juridique de la CSMF, la retranscription des prescriptions n’est donc pas clairement autorisée. Cependant, dans les faits, nombre d’entre nous utilisons un système comparable à celui que vous décrivez. Par ailleurs, il nous arrive, lors de nos astreintes, d’effectuer des prescriptions téléphoniques. Ces prescriptions sont permises par ces logiciels mais doivent être validées dès le lendemain par le médecin et sa signature électronique. Cela laisse certainement une place pour que la retranscription de l’ordonnance habituelle du patient puisse, selon des conditions bien précises, être réalisée par une infirmière. Cependant, la dispensation ne pourra avoir lieu qu’après la validation et la signature électronique du médecin en charge du patient.

 

v  Docteur P. – Le 06 juin 2017

Je me permets de nouveau ce courrier pour avoir votre avis concernant l’OPTAM ! Je vous avais déjà fait un courrier en septembre 2016, la CPAM considérant que je n’avais pas tenu mes engagements alors que je n’ai jamais augmenté mes dépassements. Elle ne m’a donc pas réglé les cotisations sociales que le contrat prévoyait ! Je pense profiter de cet arrêt du Contrat d’Accès aux Soins pour me remettre en honoraires libres ! Qu’en pensez-vous ? Que font les autres HGE ? Je n’ai lu nulle part un avis du SYNMAD !

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 09 juin 2017 :

Je vous remercie de votre mail et de vos interrogations concernant l’OPTAM. Vous y faites allusion au courrier que vous avez reçu en septembre 2016 de votre CPAM considérant que vous n’aviez pas retenu vos engagements et qui n’a donc pas réglé les cotisations sociales tel que le prévoyait le Contrat d’Accès aux Soins pour les honoraires effectués à tarif opposable. Nous avons été nombreux dans ce cas et le SYNMAD a largement communiqué auprès de ces adhérents afin qu’ils portent réclamation. Les dossiers ont pu être analysés par le service de recours à la Direction Générale de l’Offre de Soins à la CNAMTS. Nombre de ces dossiers ont reçu un retour favorable. En effet, le plus souvent les objectifs n’étaient pas respectés pour des dépassements minimes de ces derniers. L’OPTAM a fait l’objet d’une présentation spécifique réalisée par le Docteur Frédéric KAFFY, membre du Conseil d’Administration du SYNMAD lors de notre symposium organisé lors des JFHOD. Vous trouverez l’ensemble de ce diaporama sur le site internet du SYNMAD. Nous avons à plusieurs reprises communiqué sur ce sujet entre autres dans les colonnes de l’ejournal d’hépato-gastroentérologie. En pratique, plusieurs éléments changent avec la mise en place de l’OPTAM :

 

- Pour les médecins de Secteur 2, l’engagement du taux de dépassement sera défini à partir de l’activité observée sur les années 2013, 2014 et 2015.

- Pour ceux d’entre nous exerçant en ESPIC, leur activité réalisée à tarif opposable sera enfin prise en compte.

- Pour ceux d’entre nous exerçant en groupe ou en société, ils devraient individuellement avoir le choix entre les objectifs moyens de leur groupe ou leurs objectifs individuels. Cela m’a été confirmé par le Directeur Adjoint de la CPAM de la MARNE. J’attends toujours sur ce plan la confirmation écrite du Directeur Général de l’Offre de soins à la CNAMTS. Je ne manquerai pas d’en informer via le SYNMAD et l’ejournal d’Hépato-gastroentérologie l’ensemble de nos confrères

-  Nous bénéficierons d’une dévalorisation progressive de la prise en charge de nos cotisations pour les actes effectués à tarif opposable selon l’atteinte des objectifs. Cette prise en charge fluctuera de 100% à 30% allant du respect strict de nos engagements à un écart de 4 à 5 points par rapport à ceux-ci.

J’espère ainsi avoir répondu à vos interrogations et reste à votre entière disposition pour toute question complémentaire.

 

v  Docteur C. – Le 02 juin 2017

Après en avoir discuté avec un collègue qui fait aussi du KT, nous ne sommes pas tombés d’accord sur le fait ou non que l’on pouvait combiner la pré-coupe à l’aiguille diarthermique (HMQH003) avec tout autre geste comme l’ablation de calcul (HMGE002) ou la pose d’une prothèse biliaire par exemple (HMLE002) même si dans ces deux exemples, on ne peut pas rajouter bien entendu la sphinctérotomie endoscopique elle-même. Puis-je avoir l’avis sur syndicat sur la question ?

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 09 juin 2017 :

Cher Ami,

Je vous remercie du questionnement qui est le vôtre concernant la possibilité d’associer la cotation HMQH003 (précoupe à l’aiguille diathermique) avec tout autre geste comme l’ablation de calcul (HMGE002) ou la pose d’une prothèse biliaire (HMLE002). Renseignement pris, la précoupe ne peut être associée à un autre geste sauf les injections de produits de contraste, les prélèvements ou le drainage externe nasobiliaire.

 

v  Docteur D. – Le 10 mai 2017

Suite à mon appel téléphonique, je me permets de vous soumettre le problème auquel nous sommes confrontés vis à vis de l'ARS. Je suis gastro-entérologue libéral associé et notre cabinet est au sein de la Polyclinique X de C. En février 2015, l'ARS a organisé un contrôle de la facturation T2A de notre établissement, pour des séjours correspondant à certaines activités retenues, dont celle-ci : "Le nombre de racines apparentées avec une proportion élevée de la racine la plus valorisée (test DATIM 111). Ce champ est potentiellement sanctionnable (article R.162-42-11 du code de la sécurité sociale)" concernant en partie mes dossiers. Pour ma part donc, la Commission avait donné un avis défavorable pour RSS injustifié sur 24 dossiers. Il s'agissait de dossiers où j'avais côté l'acte HEFE001, correspondant donc à des fibroscopies au cours desquelles j'avais retiré des polypes (ou ce que j'estimais être des équivalents de polypes).

Voici le contenu du rapport : "Pour les 24 dossiers concernés :

L'opérateur a codé l'acte HEFE001 : "exérèse d'un polype de 1 cm et plus de diamètre, ou de 4 polypes ou plus, de l'oesophage, de l'estomac ou du duodénum par oesogastroduodénoscopie". Cet acte accepte le code activité 4, et a donc été effectué dans le cadre d'une hospitalisation de jour.

Les contrôleurs ont considéré que l'ablation d'un polype s'entend comme l'exérèse complète d'un polype individualisé en tant que tel, ainsi que cela est retrouvé dans les ablations de polypes coliques, et conformément à l'intitulé CCAM, mesurant 1 cm et plus, ou l'ablation dans les mêmes conditions, de 4 polypes individualisés.

Ils ont examiné attentivement les compte rendus opératoires et les compte rendus anatomo-pathologiques et ont constaté, que pour les dossiers refusés, ceux-ci ne décrivaient pas de polypectomies telles que mentionnées ci-dessus, mais des "prélèvements" ou "biopsies", de muqueuse ou "tuméfactions" polypoïdes, voire de "micro-polypes" ou polypes plans" dont la taille n'était pas précisée.

Dans ces conditions, l'acte réalisé n'est pas HEFE001, mais HEQE002 endoscopie oeso-gastro-duodénale (auquel s'ajoute éventuellement HZHE001 ou 2 pour les prélèvements et biopsies).

Cet acte n'accepte pas le code activité 4, et est inscrit sur la liste 1 des actes donnant droit à rémunération des forfaits SE.

Par conséquent les séjours concernés relevaient non pas d'une hospitalisation de jour, mais d'un forfait SE1.

Désaccord du médecin du DIM sur tous les dossiers sauf le n°166." 

 En fait, cette analyse ne donne pas toutes les raisons pour lesquelles la Commission a rejeté ces dossiers....

 J'ai été auditionné par les contrôleurs et je me suis expliqué sur les termes employés. 

Si j'utilisais cette cotation (HEFE002 ou HEFE001), je marquais à défaut de "polypectomie", "exérèse" ou "biopsies-exérèses" si j'effectuais simultanément des biopsies et une ablation de polypes. 

Mais ils n'ont pas voulu admettre que "biopsie-exérèse" correspondait à une ablation.

Même chose pour les appellations "micro-polypes" ou "polypes plans", qui ne correspondent pas pour eux à des polypes et ce, d'autant qu'ils n'ont voulu retenir comme étant vraiment des polypes que ceux pour lesquels l'analyse histologique avait répondu "adénome".  Quasiment tous les dossiers où l'analyse histologique retrouvait des polypes glandulo-kystiques ou hyperplasiques ont été rejetés.

 1) J'ai repris la définition donnée par le Littré.   Polype = excroissance charnue, fongueuse, fibreuse, etc, qui peut se développer sur toutes les membranes muqueuses".

2) L'intitulé CCAM ne fait état à aucun moment de la nature histologique des polypes retirés !

 Le problème est que lorsque ces examens sont réalisés en externe sans anesthésie générale, la clinique touche apparemment un GHS différent et surtout plus important quand il y a ablation de polypes par rapport à une fibroscopie simple, d'où la volonté de la Commission de rejeter le maximum de dossiers.

Donc, dans un 1er temps, l'ARS a demandé à la clinique le remboursement des sommes correspondantes et plus grave, adresse maintenant une amende qui se monte pour l'ensemble du "Test DATIM 111" concernant en tout 43 dossiers (dont 24 pour ma part) à 23 256,58 Euros !...

 La cotation d'un acte s'effectue à la fin de celui-ci et le résultat histologique ne revient que plusieurs jours plus tard et de toute façon, comme je le signalais précédemment, l'histologie n'a absolument rien à voir dans la cotation.

Il y a donc manifestement une interprétation erronée par les membres de la Commission de l'ARS et abus quant aux conséquences.

En 30 ans de carrière, je n'ai jamais estimé avoir "surcoté" un examen que j'avais pratiqué.

 Comment puis-je et comment la clinique peut-elle se défendre vis à vis de l'ARS ?

Avez-vous déjà été interpellés pour des cas similaires et y a t'il une jurisprudence en la matière ?

 En vous remerciant d'avance de vous pencher sur ce dossier et de me faire part de votre analyse et de vos conclusions.

Nous disposons d'assez peu de temps pour la réponse à l'ARS mais si vous avez besoin d'autres éléments, je suis bien sûr à votre disposition. 

Avec mes sentiments les plus cordiaux.

 

Réponse du Dr F. CORDET, Secrétaire Général – 22 mai 2017 :


Cher Confrère, 

Nous avons soumis votre dossier au Dr Yves DECALF, spécialiste à la CSMF des problèmes de nomenclature, qui nous confirme les éléments suivants :

- la Fibroscopie simple HEQE002 peut prendre le code 4 si elle est sous AG, elle-même cotée ZZLP025,

- Dans le code CCAM, le F en 3e lettre signifie "exciser", donc aussi exérèse ou destruction, ce qui correspond bien à votre compte-rendu, alors que le H (pour HZHE001) correspond à "prélever",

- Quant à la définition des contrôleurs de l’exérèse d’un polype « Les contrôleurs ont considéré que l'ablation d'un polype s'entend comme l'exérèse complète d'un polype individualisé en tant que tel », elle ne semble reposer que sur leur interprétation personnelle et ne figure pas dans le libellé CCAM,

- Le seul doute sur les comptes-rendus concerne la taille des polypes, plus ou moins un cm,

- L'anapath n’intervient évidemment pas dans la cotation,


Vous devez donc effectivement contester ces décisions, en les renvoyant aux libellés de la CCAM qu’ils n'ont pas à interpréter à leur guise. Par contre, vérifiez bien l'indication de résection des polypes, puisqu’il est en théorie indiqué de ne réséquer que secondairement après avoir vérifié l'anapath, et peut-être avez-vous un taux de HEFE001 ou 2 beaucoup plus élevé que la moyenne de vos collègues, ce qui a attiré l'attention...

 Concernant la clinique, elle ne peut effectivement facturer qu'un forfait de soins externes si l'examen n'est pas réalisé sous AG, forfait ambulatoire plus élevé s’il s'agit d'un acte thérapeutique mais, là encore, si une résection/exérèse a bien été réalisée, ils n'ont rien à dire !

Merci de nous tenir au courant des suites.

v  Docteur T. – Le 9 avril 2017

Installé en secteur 2 en Loire Atlantique, devant rencontrer prochainement une déléguée des caisses concernant l'OPTAM, pouvez-vous me préciser le pourcentage de dépassement par acte ainsi que le quota d'actes au tarif conventionné pour cette région? Quels sont les avantages du dispositif ? Merci pour votre réponse

 

Réponse du Dr F. CORDET, Secrétaire Général – 22 mai 2017 :

 Si vous êtes installé depuis au moins 3 ans, le contrat qui vous sera proposé se basera sur le taux moyen de dépassement d'honoraire (part des dépassements dans vos revenus annuels) que vous avez pratiqué au cours des années 2013, 2014 et 2015, ainsi que sur votre taux moyen d'actes à tarif opposables stricts que vous avez effectué au cours de ces années. Si vous exercez en société (en partage d'honoraire ou non), il pourra aussi vous être proposé le taux moyen effectué par l'ensemble de vos associés, en sachant que vous vous engagez à titre individuel. A vous de décider s'il est plus intéressant que votre taux personnel. Le taux régional ne concerne que les nouveaux installés ou les anciens secteur 1. Les "avantages" du dispositif sont un remboursement partiel des charges sociales calculé sur votre part d'actes à tarifs opposables grâce à un coefficient multiplicateur (7.1% en gastro), la possibilité de bénéficier de l'ensemble des cotations supplémentaires réservées aux secteurs 1, ainsi que des forfaits type personnes âgées. Vos patients seront mieux remboursés par la CPAM et la plupart des mutuelles sur vos consultations et actes techniques. "L'inconvénient" est bien sûr de respecter vos engagements, ce qui se traduit généralement par le non changement de vos habitudes de facturation. Il est en théorie possible de suivre votre activité sur le site ameli.pro, mais la mise à jour est très longue et ne permet pas de corriger le tir si l'on s'aperçoit que l'on dépasse son engagement ! Mais le versement de la prime n'est plus soumis au "tout ou rien", et est dégressif en fonction de l'écart. Vous pouvez de toute façon quitter le contrat tous les ans.

 

v  Docteur Z. – Le 6 avril 2017

Bonjour

Notre nouveau DRH en clinique privé vient de découvrir que notre (précieuse) aide endoscopiste (qui est une perle hyper douée) est aide-soignante et vient de l'exclure de notre salle. On passera sur la politesse du geste mais les 4 endoscopistes que nous sommes et qui engendrent une bonne partie du chiffre d'affaire refusent totalement ce dictat. Elle n'a malheureusement pas pu obtenir à l'époque la validation. Il y a par contre toujours une infirmière DE avec nous. Quels sont nos recours hors la menace de changer pour la clinique d'en face, ce qui ne nous enchante guère mais reste possible. Merci et bonne journée

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 12 avril 2017 :

Cher Confrère, Cher Ami,

Permettez-moi de vous remercier de la question que vous nous avez posée au sujet du personnel d’endoscopie. Ce sujet a fait l’objet de recommandations de la SFED relatives aux personnels d’endoscopie publiées dans Acta Endoscopica en 2014. Trois catégories de personnels ont vacation à travailler dans une unité d’endoscopie : l’IBODE, l’infirmière et l’aide-soignante. Chacune a des tâches réglementairement dévolues. Les tâches réservées aux IDE sont :

-        Installation du patient en salle.

-        Pose de voie veineuse, perfusion et injection.

-        Assistance pour les actes diagnostics de routine et notamment pour la réalisation de biopsies et l’appui abdominal sous la responsabilité directe du praticien.

-        Assistance en endoscopie interventionnelle entre autre dans le maniement de dispositifs qu’ils soient à visée diagnostique (biopsies, coloration vitale…) ou thérapeutiques (polypectomie, sphinctérotomie, pose de clips, injection sous muqueuse, geste d’hémostase ….)

Les tâches dévolues aux aides-soignantes sont :                   

-        Accueil du patient

-        Nettoyage et décontamination du matériel

-        Stockage

-        Tâches en rapport avec l’hôtellerie

Certaines tâches sont susceptibles de faire l’objet d’une délégation aux aides-soignantes :

-        Gestion des prélèvements biopsiques, étiquetage, adressage aux différents laboratoires d’analyses

-        Prélèvements microbiologiques réguliers sur les endoscopes, sur les laveurs-désinfecteurs, sur les points d’eau servant au nettoyage des endoscopes

-        Gestion de matériels et consommables

Aujourd’hui, nous ne pouvons donc pas sortir de ce cadre réglementaire. Bien que le métier d’aide-soignant ne fasse pas partie des professions de santé réglementées au sens juridique du terme, il est référencé dans le code de santé publique dans la liste des métiers paramédicaux. Le rôle de l’aide-soignant est de « dispenser, dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, des soins de prévention, de maintien, de relation et d’éducation à la santé pour préserver et restaurer la continuité de la vie, le bienêtre et l’autonomie de la personne ».

En espérant ainsi avoir répondu précisément à votre interrogation et en restant à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Cher Confrère, Cher Ami, l’assurance de mes salutations les meilleurs et sincèrement dévouées.

v  Docteur R. – Le 4 avril 2017

J’aurais aimé votre avis sur la modification de la redevance sur honoraires médicaux. Il apparait que la redevance actuelle de 3% telle que stipulée dans votre contrat d’exercice passera à 4.5% au 1er juillet 2007 puis 6% au 1er juillet 2018. Ainsi qu’il est indiqué et est signalé, une sous-évaluation de la redevance appliquée, merci de vos conseils rapides car une réunion de CME est prévue très prochainement.

 

Réponse du Dr F. DEVULDER, Président – 25 avril 2017 :

Cher confrère,

J’ai bien pris note de votre demande adressée au SYNMAD en date du 4 avril 2017 concernant les redevances. Permettez-moi en tout premier lieu d’être surpris par votre demande alors que, non à jour depuis de nombreuses années de vos cotisations SYNMAD, vous avez été radié de nos listes depuis dix ans. Sachez cependant que vous trouverez réponse à votre question dans le journal électronique n°124 publié en septembre-octobre 2016 disponible sur le site internet du SYNMAD. Vous y constaterez que nous travaillons de concert avec une avocate de renom avec qui nous avons négocié, pour les adhérents du SYNMAD, des honoraires à tarif particulier.

- Endoscopie digestive : hépato-gastroentérologues et chirurgiens, des performances forcément différentes. Ce journal rapporté par le Docteur Jean-François REY rappelle un article publié dans « Endoscopie » en 2009 comparant les performances en coloscopie d’hépato-gastroentérologues en formation du niveau « chef de clinique » aux chirurgiens de même niveau de formation en pathologies chirurgicales. Que ce soit en termes de progression jusqu’au caecum ou de détection des polypes, la différence est significative au bénéfice des hépato-gastroentérologues. Cela démontre, s’il en était besoin, combien l’endoscopie digestive diagnostique et thérapeutique est une entité à part entière et que les velléités de quelques rares chirurgiens hospitalo-universitaires de vouloir former, en sus de leur cursus de formation dans le DES de chirurgie, des internes de chirurgie à l’endoscopie thérapeutique est une ineptie et un recul évident en termes de qualité de soins.

- Intrusion du ministère des tutelles dans la gestion financière : mise en péril de la solvabilité des régimes de retraite ! Cet e-journal du Docteur Jean-Luc FRIGUET, administrateur de la CARMF et du SYNMAD sonne comme un cri d’alarme. Un décret publié en mai 2017 vise à restreindre l’autonomie de gestion financière des caisses des professions libérales. En sus, ce texte prévoit un adossement strict des actifs aux déficits techniques des 10 années suivantes. Cela est particulièrement pénalisant pour la CARMF car remettant en cause les effets bénéfiques de la réforme de 1996 concernant la répartition provisionnée qui a permis à la caisse d’accumuler des excédents pour constituer des réserves destinées à être utilisées dans les 20 années à venir afin de combler les déficits liés aux déséquilibres démographiques. Ainsi imposé, l’adossement va modifier l’allocation d’actifs se traduisant par un manque à gagner pour les réserves pouvant atteindre 1 milliard d’euros, ce qui nécessiterait pour préserver l’équilibre un réajustement de 5% par hausse des cotisations et/ou baisse des allocations retraite.

- Devoir de vacances : n’oubliez pas de tenir compte des changements récents.
Cet e-journal du SYNMAD est un rappel afin que nous n’oublions le passage de la MCS à 5 euros portant ainsi la CS+MPC+MCS de 28 à 30 euros pour les médecins Secteur 1 ou Secteur 2 ayant signé l’OPTAM. N’oublions pas non plus de coter les biopsies étagées réalisées dans le cadre de la surveillance des MICI. Ce code HZHE002 vous sera rémunéré 17.60 euros. Sachez analyser les nouvelles conditions offertes par l’OPTAM avec une dégressivité de la prise en charge de nos charges sociales en fonction de l’atteinte de l’objectif, la possibilité de choisir entre ses objectifs individuels calculés sur les années 2013, 2014, 2015 et le taux moyen calculé pour un cabinet de groupe. Ce journal du SYNMAD nous rappelle également le bon espoir de voir enfin l’exploration du colon par vidéo capsule hiérarchisée et tarifée avant la fin de l’année 2017.

L’ensemble du comité de rédaction de l’e-journal se joint à moi pour vous souhaiter de très bonnes vacances d’été et nous vous donnons rendez-vous début septembre pour la poursuite de nos publications pluri hebdomadaires.


Dr. Franck DEVULDER
Président

- Changement au 1er juillet prochain avec la valeur de la consultation réalisée à tarif opposable pour les médecins exerçant en Secteur 1 ou en Secteur 2 avec signature de l’OPTAM. La MCS passant à 5 euros, la CS+MPC+MCS passe de 28 à 30 euros.

- Changement avec la cotation des biopsies étagées réalisées dans le cadre de la surveillance des MICI conformément aux recommandations ECCO (4 biopsies minimum tous les 10 cm sur la totalité du colon sans coloration de repérage ou 5 biopsies minimum ciblées avec coloration de repérage optique ou électronique). Cette cotation répond au code HZHE002. Elle vous sera rémunérée 17.60 euros. Les avancées syndicales sont suffisamment rares et difficiles à obtenir pour ne pas l’oublier dans notre pratique quotidienne.

- Changement avec l’apparition de l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) qui vient succéder au CAS (Contrat d’Accès aux Soins). Cette OPTAM sera accessible aux médecins du Secteur 2 et aux médecins du Secteur 1 titulaires des titres qui leur auraient permis d’accéder au Secteur 2 et étant installés avant le mois de janvier 2013. Comme pour le CAS, la signature de l’OPTAM nous engage à respecter un taux de consultations à tarif opposable et un taux de compléments d’honoraires moyens sur la totalité de notre activité. Ces taux seront calculés sur les années 2013, 2014 et 2015. Pour ceux d’entre nous qui exercent au sein d’un groupe ou d’une structure de la même spécialité médicale, nous aurons la possibilité de demander à ce que la fixation de leur taux d’engagement dans l’OPTAM soit effectuée au regard de la pratique de l’ensemble des médecins composant le groupe au lieu de leurs pratiques individuelles. Une fois ce calcul réalisé, chaque médecin restera libre de son choix à savoir soit choisir son taux individuel, soit choisir le taux moyen du groupe. Il pourra donc y avoir à l’intérieur d’un même groupe de médecins plusieurs régimes et objectifs différents. Pour les plus jeunes de nos associés récemment installés, les objectifs OPTAM qui leur seront proposés seront calculés sur les taux moyens régionaux.

- Changement à venir avec la toute récente réunion d’experts, salariés et libéraux, chargés de hiérarchiser en intra-spécialité l’exploration du colon par vidéo capsule. Plusieurs étapes sont encore à franchir à commencer par l’Instance de cohérence mais nous avons bon espoir d’aboutir enfin à une tarification de cet acte avant la fin de cette année. On vous rappelle que l’indication est limitée aux échecs de la coloscopie non liés à une insuffisance de préparation. D’autres dossiers sont comme vous le savez en cours. C’est en particulier le cas de la valorisation des biopsies dans le suivi des patients ayant un endobrachyoesophage long, de la radiofréquence dans les dysplasies de haut grade du bas œsophage, de la dissection sous muqueuse de l’œsophage de l’estomac par oesogastroduodénoscopie et de la résection de la sous muqueuse colorectale par endoscopie, ces deux derniers dossiers étant au programme de travail 2017 de la HAS.

Enfin, n’hésitez pas à vous servir et à diffuser largement auprès de vos correspondants les toutes récentes recommandations concernant la prise en charge des infections à Helicobacter Pylori. Ce travail a été mené conjointement avec la HAS et le CNP HGE et je profite de ce message pour remercier solennellement le Professeur Jean-Dominique DE KORWIN qui a piloté ce travail et l’ensemble des membres du Bureau et du Conseil d’Administration du CNP HGE qui se sont astreints à une relecture minutieuse de ce dernier.

Très bonnes vacances à toutes et à tous. Syndicalement vôtre,


Dr. Franck DEVULDER
Président

COLLABORATIONS LIBERALE ET SALARIEE

SOURCE du Service juridique de la CSMF  (Confédération des Syndicats Médicaux Français) - VIE PROFESSIONNELLE, INSTALLATION / COLLABORATION, Cliquez ICI

 

 COLLABORATION LIBERALE

Statut :
• Le collaborateur libéral exerce son activité en toute indépendance, sans lien de subordination. Son statut social et fiscal est celui d’un professionnel exerçant en qualité d’indépendant.
• Ce n’est ni un remplaçant, ni un associé, ni un collaborateur salarié.

Conditions :
• Etre inscrit au tableau de l’Ordre. Ne pas être étudiant, ni titulaire d’une licence de remplacement. Absence de lien de subordination.
• Exercer la même discipline que le titulaire du cabinet.

Obligations sociales :
Immatriculation à l’URSSAF et affiliation à la CARMF

Situation conventionnelle :
Le collaborateur libéral relève de la convention médicale à titre personnel. Il a des feuilles de soins préidentifiées à son nom.

Patientèle :
Il peut se constituer sa propre patientèle (et être médecin traitant).

Responsabilité :
Il est responsable de ses actes professionnels et doit souscrire sa propre assurance RCP.
Honoraires :
Le collaborateur perçoit ses honoraires en son nom et verse une redevance au titulaire du cabinet (TVA sous réserve de la franchise de base). Celle-ci correspond à une participation aux frais de la structure (matériel, secrétariat, informatique…).

Formalités :
• Signature d’un contrat à durée déterminée ou indéterminée, à temps plein ou temps partiel.
• Clauses obligatoires (modalités de rupture, préavis, rémunération…).

Intérêt de la collaboration libérale :
• Pour le titulaire du cabinet, bénéficier de l’aide d’un confrère en cas de surcharge d’activité, de volonté de diminuer son activité ou de préparer sa cessation d‘activité. Partager les frais du cabinet. C’est aussi la possibilité de se faire remplacer facilement en cas de congés.
• Pour le collaborateur, permet de mettre un pied dans le libéral sans trop de contraintes.

Contrats types disponibles sur le site du CNOM


COLLABORATION SALARIEE


Statut :
• Lien de subordination entre le médecin employeur et le médecin salarié pour ce qui relève de l’organisation du travail et de la gestion du cabinet, sans interférence sur la relation médecin salarié / patient.
• Le médecin salarié exerce au nom et pour le compte du médecin employeur.

Conditions :
Etre inscrit au tableau de l’Ordre. Ne pas être étudiant, ni titulaire d’une licence de remplacement. En principe, exercer la même discipline que le titulaire du cabinet.

Obligations sociales :
• Visite médicale d’embauche.
• Déclaration préalable de l’embauche à l’URSSAF.

Situation conventionnelle :
• Le médecin salarié n’est pas conventionné.
• Feuilles de soins portant l’indication du nom du médecin salarié et du médecin employeur.

Patientèle :
Le médecin salarié prend en charge les patients de l’employeur (pas de clientèle personnelle). Il peut être amené à assurer les gardes dans le cadre de la PDS.
Responsabilité :
• Le médecin employeur est tenu de souscrire, à ses frais, une couverture assurantielle destinée à garantir la responsabilité civile susceptible d’être engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’activité exercée par son salarié.
• Le médecin salarié doit également souscrire à ses frais une couverture assurantielle pour son activité professionnelle.

Honoraires :
Les honoraires sont encaissés par le médecin salarié pour le compte du médecin employeur.

Formalités :
• Signature d’un contrat de travail (CDD, CDI / temps plein ou partiel) respectant le droit du travail et le code de déontologie médical (notamment respect de l’indépendance).
• Salaire fixé de grès à grès. Charges patronales pour l’employeur.

Intérêt de la collaboration salariée :
• Mise à disposition par le médecin employeur au salarié des moyens matériels nécessaires.
• Pour le médecin salarié : adaptation des horaires et de travail et conciliation vie professionnelle, et vie personnelle.

 

  • E Mail Banner France
Page 1 sur 19